Рак шейки матки: причины, симптомы и лечение. Доброкачественные заболевания шейки матки Злокачественное новообразование шейки матки мкб 10

Рак матки является опаснейшим онкологическим заболеванием женщин. В последнее время, к сожалению, специалисты фиксируют рост распространения данной патологии, что вызывает большую тревогу. Как и любая онкология, новообразования малого таза имеют неплохой прогноз излечения при обнаружении их на ранней стадии. Запущенная болезнь ведет к трагическим последствиям. Именно поэтому любая женщина должна проводить периодические профилактические обследования для выявления патологических проблем как можно раньше.

Сущность патологии

Рак матки — что такое из себя представляет? По своей сути это гормонозависимое злокачественное образование, которое может метастазировать в другое образование в малом тазу или распространиться на другие органы. Данная онкологическая форма считается одной из самых распространенных у женщин, уступая только поражениям молочной железы, толстой кишки и легких. Достаточно высокое место занимает она и по летальным исходам при запущенности болезни. Наиболее часто образование в матке фиксируется у женщин в возрасте старше 45-48 лет, но и молодые женщины не застрахованы от него.

Что представляет собой матка? Это орган полого типа длиной 7,5-10 см и шириной до 5,5 см в зоне маточных труб при толщине до 3,5 см. В строении матки четко выделяется тело и шейка, соединенные небольшим, узким проходом. Маточная стенка покрыта 3 слоями: наружный (серозный), средний (миометрий, мышечный слой) и внутренний, слизистый (эндометрий). У женщин репродуктивного возраста эндометрий периодически отторгается, выходя наружу с месячными. Проявление злокачественности может обнаружиться в любом из указанных элементов.

С учетом локализации очага поражения можно привести международную классификацию по МКБ -10:

• общий код — рак матки: тела — С54, шейки — С53;
• код по локализации опухоли в маточном теле: перешеек — С54.0; эндометрий — С54.1; миометрий — С54.2; маточное дно — С54.3; другие поражения тела — С54.8;
• код по локализации образования в шейке матки: внутренняя полость — С53.0; наружная поверхность — С53.1; другие поражения — С53.8.

Когда развивается злокачественная опухоль, чаще всего обнаруживается рак эндометрия матки.

Это стало причиной того, что данная разновидность патологии нередко становится синонимом общего названия рака матки.

Как подразделяется патология?

В мировой онкологической практике используется подразделение рассматриваемых болезней по методике FIGO (разработана Международной федерацией гинекологов) и системе TNM, учитывающей клинические проявления, выявленные различными диагностическими способами. По морфологии рак в матке классифицируется на такие формы: миома, аденокарцинома; светлоклеточная аденокарцинома; плоскоклеточный, железистоплоскоклеточный, серозный, муцинозный и недифференцированный рак.

С учетом механизма роста образования выделяются следующие разновидности: с преобладанием экзофитного характера; с преимущественным эндофитным механизмом; смешанная (эндоэкзофитная) форма.

Важным фактором злокачественности считается степень дифференцировки опухоли, причем чем ниже эта степень, тем опаснее развитие патологии. Характеристика устанавливается по отношению к уровню клеток недифференцированного типа. Маточный рак классифицируется на следующие категории:

• высокодифференцированный (G1);
• умеренно дифференцированный (G2);
• низкодифференцированный (G3).

По клинической картине выделяются следующие стадии рака эндометрия матки:

• первая стадия: образование в полости матки находится в пределах внутреннего слоя, при этом возможно небольшое прорастание в мышечный слой;
• вторая стадия: помимо поражения маточного тела наблюдается образование на шейке матки;
• третья стадия: начинается ближнее метастазирование, в результате чего появляется опухоль малого таза у женщин (распространение идет на влагалище, тазовые и поясничные лимфатические узлы);
• четвертая стадия: развиваются множественные метастазы — распространение , прямую кишку, печень, легкие.

Этиология заболевания

Полностью этиологический механизм появления злокачественной опухоли до настоящего времени не выявлен. Исследователи сходятся на том, что он связан с нарушением гормонального гомеостаза в результате функциональных поражений в системе гипоталамуса и гипофиза, вызывающих процессы гиперпластического типа вследствие пролиферативных изменений в эндометрии. Этот процесс и провоцирует злокачественную неоплазию.

Выделяются следующие причины, способные вызвать раковую опухоль:

1. Патологии эндокринного типа: сахарный диабет, гипертония, ожирение.
2. Поражение половых органов с изменением их гормональных функций: гиперэстрогенизм, ановуляция, женское бесплодие, миома.
3. , особенно опухоль гранулезотекаклеточного характера и болезнь Бреннера.
4. Наследственная предрасположенность на генетическом уровне.
5. Аномальное течение беременности или родов, чрезмерно длительное отсутствие сексуальных отношений, отсутствие родов.
6. Слишком позднее наступление менопаузы — в возрасте старше 54-56 лет.
7. Неконтролируемая гормональная терапия, в том числе с применением Тамоксифена.

Патогенез заболевания

Существует несколько теорий того, как развивается рак тела матки. Почти 2/3 случаев связано с эстрогенным механизмом развития болезни, когда гиперэстрогенизм проявляется совместно с нарушениями эндокринного и обменного характера. В этих случаях характерны такие процессы: маточное кровотечение, гиперпластические явления в яичниках, превращение андрогенов в эстрогены в жировых тканях. При эстрогенном механизме развития патологии зарождающееся образование тела матки, как правило, относится к высокодифференцированной опухоли с замедленным ростом и слабым метастазированием.

Другой вариант развития болезни не зависит от эстрогенов. Почти у 1/3 больных злокачественная опухоль матки прогрессирует на фоне эндокринных нарушений и отсутствия овуляции. Происходит атрофия эндометрия, что и ведет к опухолевым процессам. Такая онкология имеет низкую дифференциацию и очень опасна быстрым ростом опухоли.

Наконец, третья теория основана на развитии неоплазии, что вызывается врожденными пороками.

Объемное развитие злокачественной опухоли проходит несколько характерных этапов:

1. На первом этапе обнаруживаются функциональные изменения в виде гиперэстрогенизма, ановуляции и т.п.
2. Второй этап характеризуется образованием вспомогательных морфологических структур: полипы, кистозные проявления, доброкачественная миома.
3. Третий этап подразумевает появление предраковых сруктур, в частности гиперплазии атипического типа с эпителиальной дисплазией.
4. На четвертом этапе происходит непосредственно озлокачествление клеток с развитием раковых новообразований. Выделяются такие подэтапы: преинвазивные образования, миома с небольшим врастанием в мышечный слой, выраженная онкологическая форма эндометрия.

Симптоматические проявления

Как выглядит рак матки? Проявление болезни на разных стадиях изменяется от полной невыраженности до нестерпимых болей в последней стадии. На начальном этапе формирования новообразования симптомы практически незаметны. Первые реальные признаки рака можно обнаружить по вагинальным выделениям кровянистого характера, значительным водянистым белям и болевому синдрому умеренной интенсивности.

Самым распространенным признаком развития рака матки считается маточное кровотечение атипичного типа. Однако этот симптом сразу вызывает тревогу у женщин в период постменопаузы, когда выделений не должно быть вообще. В репродуктивном возрасте такой признак не сразу вызывает опасение, поскольку относится порой к незначительным гинекологическим нарушениям. Это часто приводит к неправильному диагностированию болезни.

Другой важный симптом — обильные серозные выделения или бели. Они также особо настораживают женщин пожилого возраста. Данный признак характерен как при раке тела матки, так и при раке ее шейки. Выраженный болевой синдром — это показатель запущенности болезни. Он приобретает интенсивный схваткообразный характер практически постоянного типа по мере прогрессирования заболевания. Боли особо чувствительны в нижней части живота и пояснично-крестцовой зоне.

Не следует также забывать о симптомах общего характера: слабость, быстрая утомляемость, резкое похудение. У женщин развивается бесплодие и выявляются дисфункции яичников.

Принципы лечения патологии

Интенсивное лечение рака матки начинается при постановке точного и окончательного диагноза. Первые данные о наличии болезни дают результаты УЗИ. Более объемным исследованиям подвергаются образцы ткани, полученные путем биопсии. Гистологические методы позволяют получить полную картину о наличии опухоли, ее размерах и стадии развития патологии.

Наиболее действенным способом лечения рака является хирургическое вмешательство. Даже на ранних стадиях заболевания для исключения рецидивов, как правило, осуществляется полное удаление матки, маточных труб, яичников и близлежащих лимфатических узлов. Такой радикальный способ устраняет ошибки при определении размеров очага поражения. Лимфаденэктомия, включающая иссечение наружных и внутренних подвздошных лимфоузлов, позволяет существенно снизить риск остатка метастаз.

В комбинированную схему лечения патологии входят такие сильнодействующие технологии, как лучевое воздействие и химиотерапия. Лучевая терапия основывается на воздействии ионизирующего излучения на пораженные ткани. Чаще всего ее применяют после проведения хирургической операции для устранения возможных зон регионарного метастазирования. Степень воздействия определяется индивидуально, с учетом особенностей женского организма и состояния больной.

Химиотерапия базируется на применении сильнодействующих химических препаратов, убивающих трансформированные клетки. В случае рака матки эта методика применяется достаточно редко. Иногда по решению врача назначаются препараты Цисплатин, Доксорубицин, Циклофосфамид.

Комплексное лечение включает также гормонотерапию. Ее чаще всего обеспечивают гестагенами, антиэстрогенами и комбинированными средствами. На ранней стадии обычно назначается раствор гидроксипрогестерона капроата. По мере прогрессирования болезни дозы препарата увеличиваются или прописываются другие средства, например Медроксипрогестерон. Кроме того, активно используются современные гормональные препараты 2 и 3 поколения.

Раковое образование в матке — достаточно распространенное онкологическое заболевание. Его необходимо выявлять на ранних стадиях, хотя диагностирование в этот период сильно затруднено бессимптомностью течения болезни. Запущенные стадии патологии имеют пессимистический прогноз и часто приводят к летальному исходу.

Рак матки

3.3 (65%) 4 оценка[ок]

В структуре онкологической заболеваемости женщин злокачественные опухоли шейки матки составляют почти 15% и среди поражений органов репродуктивной системы стабильно занимают третье место после рака молочной железы и рака эндометрия. В структуре онкологической смертности РШМ также занимает третье место, уступая лишь раку яичников и раку эндометрия. Заболевание относят к разряду «визуальных локализаций», при этом качество диагностики не улучшается. В России начальный рак выявляют у 15,8% первичных больных, запущенный РШМ стадий III–IV - в 39,5% наблюдений.

КОД МКБ-10
С53 Злокачественное новообразование шейки матки.

ЭПИДЕМИОЛОГИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Ежегодно в мире регистрируют 370 000 первичных больных РШМ и 190 000 женщин умирают от этого заболевания.

Большинство случаев рака шейки матки (78%) приходится на развивающиеся страны, что соответствует 15% всех злокачественных новообразований. Это вторая по частоте причина смерти. В развитых странах РШМ составляет 4,4% всех злокачественных новообразований, в России - 5,1%. Заболеваемость за 10 лет немного снизилась с - 57,6% до 51,3% (в 2003 г.). Пик заболеваемости приходится на возраст 40–50 лет. У молодых женщин в возрастной группе до 40 лет отмечают рост показателей заболеваемости. Особенно заметна тенденция к увеличению количества случаев РШМ у лиц до 29 лет - 7% в год. Это свидетельствует как о низком уровне санитарнопросветительской работы среди населения, так и о недостаточном внимании, уделяемом лечению фоновых и предраковых заболеваний шейки матки в группах риска. У гинекологов общей лечебной сети практически отсутствует онкологическая настороженность во время осмотра молодых женщин. Факт увеличения числа заболевших в этой возрастной группе считают прямым отражением низкого уровня сексуальной культуры населения, связанного с отсутствием должной информации о роли контрацептивных средств в профилактике ИППП.

ПРОФИЛАКТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Риск заболеть РШМ наиболее высок у женщин промискуитетной группы (раннее начало половой жизни, частая смена сексуальных партнеров, наличие ИППП, первые роды в очень раннем возрасте, частые аборты). Основным способом профилактики РШМ считают своевременное выявление фоновых, особенно предраковых, процессов и их лечение. Не менее важно использование барьерных средств контрацепции, препятствующих распространению ИППП, к которым относят и ВПЧ, считаемый этиологическим фактором развития РШМ. Лечение ВПЧинфекции, используемое в настоящее время, нельзя признать вполне удовлетворительным, так как применяемые подходы лишены противовирусной специфичности и заключаются в проведении иммунотерапии и локальном воздействии (деструкция, удаление) на очаг поражения. В настоящее время вакцинация [вакцина против вируса папилломы человека (гардасил©)] эффективна в предотвращении индуцированных типами 6, 11, 16 и 18 ВПЧ раковых заболеваний половых органов, предраковых эпителиальных дисплазий и генитальных кондилом.

СКРИНИНГ

Применение скрининговых программ обследования населения позволяет выявлять заболевание на стадии предрака или на начальной форме рака. Решающую роль в постановке точного диагноза имеет правильное проведение диагностических манипуляций. Ведущим диагностическим скрининговым тестом при массовых обследованиях населения считают цитологическое исследование мазков с шейки матки и цервикального канала, позволяющее заподозрить патологические изменения на шейке матки у женщин любой возрастной группы. Широкое распространение за рубежом получил метод диагностики по Папаниколау. В нашей стране используют одну из модификаций данного метода (окраска мазков гемотоксилином и эозином). Материал для цитологического исследования получают из зоны переходного эпителия таким образом, чтобы в нём оказались клетки не только поверхностного, но и глубоких слоев. Перед взятием мазка шейку матки необходимо легко протереть ватой, предметные стекла должны быть обезжирены. Полученный материал переносят на стекло, тщательно контролируя распределение материала и следя за тем, чтобы толщина мазка была умеренной. Следует помнить о возможных ошибках, встречающихся на различных этапах цитологического исследования:

• патологические клетки не попадают в соскоб;
• шпатель не захватывает зону поражения;
• патологические клетки не попадают со шпателя на предметное стекло;
• ошибочная интерпретация цитологической картины.

Чувствительность метода при РШМ составляет 85–95%.

Скрининг цервикального рака следует начинать спустя 3 года после первого полового контакта, но не позже чем в возрасте 21 года. Периодичность скрининга: ежегодно в течение первых двух лет, при отрицательных данных далее каждые 2– 3 года. Прекращение скрининга возможно у женщин после 70 лет при интактной шейке матки и при условии трёх и более зарегистрированных, последовательных отрицательных цитологических исследований в пределах последних десяти лет.

КЛАССИФИКАЦИЯ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

В мире используют две классификации РШМ: по системе FIGO (Международной федерации акушеров и гинекологов) и по системе ТNМ, в которой распространённость поражения регистрируют на основании клинического исследования, включающего все виды диагностики (табл. 29-1).

Нулевой стадии FIGO соответствует РШМ Тis по системе ТNМ - преинвазивная карцинома.

Таблица 29-1. Классификация рака шейки матки. Первичная опухоль

Стадия по TNM	Стадия по FIGO	Характеристика
TX		Первичная опухоль не может быть оценена
T0		Нет очевидных признаков первичной опухоли
Tis	0	Карцинома in situ
T1	I	Карцинома шейки ограничена маткой (нет перехода карциномы на тело матки)
T1А*	IA	Инвазивный рак, диагностируемый только микроскопически. Стромальная инвазия с максимальной глубиной не более 5 мм, горизонтально - не более 7 мм. Вовлечение кровеносных или лимфатических сосудов не влияет на индексирование
T1А1	IA1	Измеряемая стромальная инвазия до 3 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
T1А2	IA2	Инвазия стенки шейки матки более 3 мм, но менее 5 мм, горизонтальное распространение до 7 мм
T1В	IB	Клинически определяемое поражение, ограниченное шейкой матки, или микроскопическое поражение, превышающее T1А/IA2
T1В1	IB1	Клинически определяемое поражение до 4 см в максимальном измерении
T1В2	IB2	Клинически определяемое поражение более 4 см в максимальном измерении
T2	II	Рак распространяется за пределы шейки матки, но без вовлечения в процесс стенок таза и нижней трети влагалища
T2А	IIA	Опухоль без инфильтрации параметрия
T2В	IIB	Опухоль с инфильтрацией параметрия
T3	III	Опухоль инфильтрирует параметрий до стенок таза и (или) вовлечена нижняя треть влагалища и (или) вызывает гидронефроз либо нарушение функций почки
T3А	IIIA	В опухолевый процесс вовлечена нижняя треть влагалища, но опухоль не распространяется на стенки таза
T3В	IIIB	Опухоль распространяется на стенки таза и (или) вызывает гидронефроз, либо блокирует почку
T4	IVA	В опухолевый процесс вовлечена слизистая оболочка мочевого пузыря или прямой кишки и (или) опухоль распространяется за пределы таза

* Все макроскопически определяемые поражения, даже с поверхностной инвазией, относят к стадии T1b/IB.

При РШМ преобладает лимфогенный путь метастазирования, регионарные зоны метастазирования: наружные и внутренние подвздошные, обтураторные, общие подвздошные, поясничные парааортальные лимфатические узлы (табл. 29-2, 29-3).

Таблица 29-2. Классификация рака шейки матки. Поражение регионарных лимфатических узлов

Таблица 29-3. Классификация рака шейки матки. Отдалённые метастазы

ГИСТОЛОГИЧЕСКИЕ ТИПЫ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Гистологическая структура опухоли - один из наиболее важных критериев при выборе плана лечения и для прогноза заболевания. В большинстве случаев выявляют плоскоклеточную форму (85% случаев), причём среди них, с учётом степени дифференцировки, ороговевающий рак (зрелая форма) составляет 20–25%, неороговевающий рак (средняя степень зрелости) - 60–65%, низкодифференцированный рак (незрелая форма) - 10–15%. В эндоцервиксе относительно часто выявляют аденокарциному - 15–20%. Редкие формы РШМ (светлоклеточную, мукоэпидермоидную, мелкоклеточную и т.д.) выявляют у 1–1,5% пациенток.

ЭТИОЛОГИЯ (ПРИЧИНЫ) И ПАТОГЕНЕЗ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

Ведущую роль в канцерогенезе РШМ отводят ПВИ как наиболее частому виду ИППП. Возбудитель ПВИ - группа ДНКсодержащих вирусов, относящихся к семейству Papavaviriade (HPV - human papilloma virus), обладающих способностью инфицировать и трансформировать эпителиальные клетки шейки матки. С помощью молекулярно- биологических методов идентифицируют около 100 серотипов ВПЧ, из которых 30 выявляют при поражениях половых органов. Выделяют следующие формы генитальной ПВИ: клиническая, субклиническая, латентная. К вирусам высокого онкогенного риска относят типы 16, 18, 31, 33 ВПЧ, среднего риска - типы 30, 33, 35, 39, 45, 52, низкого - типы 6, 11, 40, 44, 61. При плоскоклеточном РШМ наиболее часто выявляют тип 16 ВПЧ, тогда как тип 18 наиболее распространён при аденокарциноме, низкодифференцированном РШМ. Вирусы «низкого» онкологического риска выявляют преимущественно при остроконечных и плоских кондиломах, слабой дисплазии и редко при инвазивном раке. Вирусы «высокого» онкологического риска обнаруживают в 95–100% неинвазивных и инвазивных форм РШМ.

Средний возраст при стадии I РШМ составляет 47,6 лет, при II - 57,7, при III - 55,9, при IV - 59,8 лет. Соотношение выявляемых стадий РШМ следующее: стадия I - 37,9%, стадия II - 32,1%, стадия III - 25,7%, стадия IV - 4,3%. Около 30% больных инвазивными формами РШМ составляют женщины молодого возраста.

КЛИНИЧЕСКАЯ КАРТИНА (СИМПТОМЫ) РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

РШМ принадлежит к опухолям, которые длительное время протекают бессимптомно. Появление клинических симптомов и жалоб говорит о далеко зашедшем опухолевом процессе. Наиболее часто больные предъявляют жалобы на обильные бели, кровянистые выделения и боли.

Первые симптомы рака шейки матки. Бели носят жидкий, водянистый характер и обусловлены лимфореей из участка опухоли, подвергшегося некрозу или распаду.

Кровотечения - самый частый клинический симптом. Кровотечения при РШМ носят характер многократно беспорядочно повторяющихся кровянистых выделений, усиливающихся в предменструальном и постменструальном периодах. В начале заболевания кровянистые выделения часто носят характер контактных, возникают после полового акта, натуживания или пальцевого исследования шейки матки.

Боли по своему характеру, локализации, интенсивности бывают различны, бывают локализованы в поясничной области, крестце и под лоном.

Поздние симптомы рака шейки матки. Развиваются в результате регионарного метастазирования, прорастания соседних органов, присоединения воспалительного компонента. К ним относят боли, повышение температуры тела, появление отёков конечностей, нарушения работы кишечника, мочевыделительной системы.

Общие симптомы рака шейки матки. К ним относят общую слабость, повышенную утомляемость, снижение работоспособности.

ДИАГНОСТИКА РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

АНАМНЕЗ

При выяснении анамнеза необходимо обратить внимание на перенесённые заболевания, нарушения менструальной и репродуктивной функций, изменения в работе кишечника и мочевого пузыря, возраст больной, семейное положение, образ жизни.

ФИЗИКАЛЬНОЕ ИССЛЕДОВАНИЕ

Шейка матки доступна для визуальных и инвазивных методов исследования, что способствует выявлению РШМ на ранних стадиях. Ранняя диагностика включает несколько различных исследований.

Расширенная кольпоскопия позволяет изучать состояния эпителия шейки матки под 7,5–40кратным увеличением. Особое внимание уделяют зоне трансформации. Для повышения информативности исследования используют ряд специфических проб. Одна из них состоит в аппликации на шейку матки 3–5% раствора уксусной кислоты, что позволяет оценить состояние терминальной сосудистой сети, питающей эпителий шейки матки. В норме сосудистая сеть представлена разнокалиберными, постепенно ветвящимися сосудами в виде щёток, метёлок, кустиков. После обработки уксусной кислотой нормальные сосуды сокращены. Атипия сосудов проявляется хаотическим расположением неанастомозирующих сосудов причудливой формы. Они сильно извитые, имеют штопорообразную или шпилькообразную форму и т.д. (возникают в результате бурного роста эпителия, вследствие задержки развития сосудистой сети), при обработке уксусной кислотой сокращения атипических сосудов не происходит. Сосудистую атипию считают гораздо более подозрительным признаком малигнизации, чем участки ороговевшего эпителия. Злокачественные процессы часто сопровождает пролиферация кровеносных сосудов и изменения их структуры

Широко используют пробу Шиллера (обработка шейки матки 2–3% Люголя раствором с глицерином©). Данная проба основана на способности зрелых клеток многослойного плоского эпителия, богатых гликогеном, окрашиваться в тёмно- коричневый цвет. Нередко только с помощью этой пробы можно выявить патологически изменённый эпителий в виде йод- негативных участков. Правильно оцененная кольпоскопическая картина позволяет выявить зону поражения и выполнить прицельную биопсию из подозрительного участка для последующего гистологического исследования.

ЛАБОРАТОРНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

В качестве опухолевого маркёра плоскоклеточного РШМ в сыворотке крови пациентки определяют уровень специфического Аг - SCC. В норме он не превышает 1,5 нг/мл. При плоскоклеточном РШМ в 60% случаев выявляют повышение уровня опухольассоциированного Аг. Считают, что если SCC исходно повышен (более 1,5 нг/мл), особенно при стадиях IB и IIB, то вероятность развития рецидива рака возрастает в 3 раза. Концентрация данного маркёра выше 4,0 нг/мл у впервые выявленных больных свидетельствует о поражении регионарных лимфатических узлов.

ИНСТРУМЕНТАЛЬНЫЕ ИССЛЕДОВАНИЯ

При подозрении на предопухолевую патологию или РШМ необходимо проводить углублённую диагностику (биопсия шейки матки, выскабливание цервикального канала). При проведении биопсии необходимо соблюдать ряд условий:

• биопсию выполняют после кольпоскопии. Биопсия должна быть выполнена в сочетании с выскабливанием шеечного канала, желательно с предшествуюшей цервикоскопией, позволяющей провести визуальную оценку эндоцервикса. Данные мероприятия при наличии рака могут помочь в определении уровня поражения (инвазии), а следовательно, правильно выработать тактику лечения;
• биопсия должна быть сделана скальпелем, так как при использовании конхотома происходит деформация взятого материала и, как правило, не удаётся получить необходимый объём подлежащих тканей;
• выполняя биопсию, необходимо, по возможности, удалить весь подозрительный участок с подлежащими тканями (отступя от его границ, не повреждая эпителиальный пласт, при этом захватывая строму шейки матки не менее чем на 5 мм).

Особую роль играет правильная интерпретация морфологического исследования, проведённая патоморфологом.

Гистологическое исследование считают заключительным и решающим методом диагностики РШМ, позволяющим определить характер морфологических и структурных изменений.

Стадию РШМ определяют с помощью УЗИ, рентгенографии лёгких, цистоскопии, ирригоскопии. По показаниям выполняют КТ и МРТ.

ПОКАЗАНИЯ К КОНСУЛЬТАЦИИ ДРУГИХ СПЕЦИАЛИСТОВ

Все пациентки с подозрением на РШМ должны быть проконсультированы онкологом (онкогинекологом) для проведения углубленного обследования.

При установленном диагнозе необходим консилиум с обязательным участием онкогинеколога, радиолога и химиотерапевта для выработки плана лечения. После направления для консультации или лечения в специализированный центр необходимо контролировать судьбу больной и ход лечения.

ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

ЦЕЛИ ЛЕЧЕНИЯ

При начальных стадиях РШМ у женщин молодого, репродуктивного возраста можно проводить органосохраняющее лечение, поскольку наиболее часто опухоль локализована в зоне переходного эпителия, а при поражении цервикального канала - в нижней и средней его трети. Изолированное поражение верхней трети цервикального канала наблюдают крайне редко (2% случаев), что свидетельствует о локальном характере опухолевого поражения, а частота метастазирования в лимфатические узлы при этом не превышает 1,2%.

Основная цель экономных операций: излечение злокачественного образования с соблюдением принципов онкологической радикальности и с сохранением репродуктивной функции.

ПОКАЗАНИЯ К ГОСПИТАЛИЗАЦИИ

Госпитализация показана для проведения операции, химиотерапевтического лечения, лучевой терапии, комбинированного лечения и в ряде случаев для проведения сложных диагностических исследований. Лучевую терапию и химиотерапию можно проводить амбулаторно.

ХИРУРГИЧЕСКОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

При РШМ IА1 стадии (без неблагоприятных факторов прогноза) у лиц молодого, репродуктивного возраста, соматически отягощённых больных может быть выполнена высокая конусовидная ампутация шейки матки. После этой операции (в пределах здоровых тканей) показано строгое динамическое наблюдение. Мазки по Папаниколау делают через 4 мес, через 10 мес, затем ежегодно, если оба предыдущих исследования онкологической патологии не выявили. У лиц старшего возраста рекомендуют выполнение экстирпации матки.

При распространённости РШМ до стадии Т1A2 частота поражения регионарных лимфатических узлов возрастает до 12%, поэтому тазовая лимфодиссекция должна быть включена в протокол лечения. Рекомендуют операцию Вертгейма, или расширенную экстирпацию матки с транспозицией яичников.

Для сохранения репродуктивной функции можно выполнить высокую конусовидную ампутацию шейки матки с забрюшинной или лапароскопической тазовой лимфодиссекцией. Динамическое наблюдение осуществляют с использованием мазков по Папаниколау через 4 и 10 мес, в последующем при отсутствии патологии в двух мазках - ежегодно.

Стандартное хирургическое лечение РШМ IB1 стадии: расширенная экстирпация матки с придатками.

У больных репродуктивного возраста яичники могут быть сохранены и выведены за пределы таза (возможно проведение послеоперационной лучевой терапии). Транспозиция яичников может быть выполнена при плоскоклеточном раке высокой и умеренной степени дифференцировки и отсутствии опухолевой сосудистой эмболии.

КОМБИНИРОВАННОЕ ЛЕЧЕНИЕ РАКА ШЕЙКИ МАТКИ

У больных ранними стадиями РШМ (IB1, IIA <4 см) прогноз благоприятный. Заболевание может быть радикально излечено как с использованием хирургического метода в сочетании с брахитерапией, так и при использовании лучевой терапии.

Выбор метода лечения зависит от возраста, соматического статуса, мнения больной. Тактику лечения определяют на консилиуме. Больная должна быть информирована о терапевтических альтернативах, включая осложнения и ожидаемые результаты. Стандартная лучевая терапия в стадиях IB1 IIA (опухоль <4 см в диаметре): дистанционное тазовое облучение в сочетании с брахитерапией. Рекомендуемые дозы, включая дистанционную и внутриполостную радиацию, составляют 55–65 Гр. Доза дистанционного компонента на область таза должна быть 40–45 Гр. Соответственно дозы при брахитерапии необходимо определять согласно биологической эквивалентности.

Первичное лечение РШМ стадии IB2–IIA (первичный очаг >4 см в диаметре) включает

• химиолучевое лечение;
• расширенную экстирпацию матки и послеоперационную лучевую (химиолучевую) терапию;
• неоадъювантную химиотерапию (три курса химиотерапии на основе препаратов платины), сопровождаемую расширенной экстирпацией матки, с добавлением по показаниям послеоперационной лучевой или химиолучевой терапии.

Химиолучевое лечение. К применению рекомендуют сочетание дистанционной лучевой терапии и внутриполостной лучевой терапии с параллельно проводимой химиотерапией на основе препаратов платины (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин). Суммарные дозы лучевой нагрузки должны составлять 80–85 Гр, в точке В - 50– 65 Гр.

Расширенная экстирпация матки и послеоперационная лучевая (химиолучевая) терапия. При расширенной экстирпации матки на первом этапе есть возможность уточнить распространённость опухоли и прогностические факторы (наличие сосудистой эмболии, выраженность инвазивного роста, вовлечение регионарных лимфатических узлов). После операции проводят сочетанное лучевое или химиолучевое лечение. Риск рецидива выше у больных с поражением лимфатических узлов, большим объёмом опухоли, периваскулярной и васкулярной инвазией, а также глубоким инфильтративным ростом, превышающим одну треть стенки шейки матки. Адъювантная лучевая терапия на область таза улучшает показатели выживаемости по сравнению с результатами только хирургического лечения. Использование адъювантного химиолучевого лечения (фторурацил в сочетании с цисплатином или только цисплатин) при обнаружении опухоли в крае резекции улучшает показатели выживаемости больных в сравнении со стандартным вариантом лучевого воздействия.

Неоадъювантная химиотерапия в сочетании с расширенной экстирпацией матки. Вариантом лечения РШМ стадии IB2–IIA (опухоль >4 см в диаметре) считают проведение трёх курсов дооперационной химиотерапии (схемы на основе препаратов платины) с последующей расширенной экстирпацией матки, послеоперационной лучевой или химиолучевой терапией.

Частота осложнений при проведении комбинированного лечения выше, чем при использовании только операции.

Снижению риска осложнений без ухудшения онкологических результатов способствует некоторое уменьшение полей облучения, включающих влагалище, ткани параметрия с верхней границей, располагающейся на уровне S1–S2, а не на уровне L5–S1 позвонков.

При местнораспространённом РШМ (стадии IIB, III: параметральный, влагалищный варианты и IVA) первичное лечение включает дистанционную лучевую терапию, брахитерапию и химиотерапию. В случае высокой эффективности такого воздействия возможно выполнение операции Вертгейма с последующим продолжением лучевой терапии (с учётом ранее полученных доз). Больным репродуктивного возраста до начала специального лечения может быть выполнена транспозиция яичников с целью сохранения гормонального гомеостаза.

Первичную тазовую эвисцерацию выполняют при стадии IVA РШМ, при условии отсутствия поражения стенки таза, пузырновлагалищного или прямокишечновлагалищного свища. Во втором этапе рекомендуют химиолучевое лечение.

Лечение РШМ IVB стадии и рецидивов считают наиболее сложным. Прогноз обычно неблагоприятный. Рецидивы подразделяются на тазовые, отдалённые и смешанные. Большинство из них развивается в течение первых 2 лет после подтверждения диагноза. Средняя продолжительность жизни составляет 7 мес.

Лечение локальных рецидивов включает различные хирургические подходы: от удаления собственно рецидивной опухоли, вплоть до тазовой эвисцерации. Радикальное облучение с адъювантной химиотерапией показано при изолированном рецидиве после радикальной операции.

При появлении метастазов в тазу или при продолженном росте опухоли после нерадикального лечения проводят химиотерапию с паллиативной целью. Цисплатин считают наиболее эффективным препаратом для лечения РШМ.

Средняя продолжительность жизни в данном случае составляет до 7 мес.

Вариантами лечения местного рецидива после радикальной лучевой терапии может быть выполнение расширенной экстирпации матки с придатками или тазовой эвисцерации (в зависимости от распространённости опухоли). Расширенные резекции показаны у больных с «центральной» локализацией рецидива, вовлечением мочевого пузыря и (или) прямой кишки, без признаков интраперитонеального или тазового распространения, без вовлечения в процесс стенок таза.

Прогноз относительно благоприятный у больных, перенесших полную ремиссию на срок, превышающий 6 мес, у которых размер рецидивной опухоли менее 3 см в диаметре, и не вовлечены боковые стенки таза. Пятилетняя выживаемость после тазовой эвисцерации составляет 30–60% Операционная летальность не превышает 10%.

У больных РШМ стадии IVB и при выявлении метастазов ведущую роль в лечении играет системная химиотерапия.

Обычно используют схемы на основе цисплатина.

Местное лучевое воздействие на отдалённые метастазы используют в целях достижения паллиативного эффекта при болевом синдроме в связи с поражением костей или головного мозга.

ДАЛЬНЕЙШЕЕ ВЕДЕНИЕ

Периодические осмотры больных из 3й клинической группы должны включать: оценку жалоб, общий и гинекологический осмотр, цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала после органосохраняющего лечения или из влагалища. Необходимо определять динамику экспрессии опухолевых маркеров (SCC), проведение УЗИ, а по показаниям - КТ с периодичностью 1 раз в 3 мес на протяжении первых двух лет, 1 раз в 6 мес на протяжении 3, 4 и 5 года или до выявления признаков прогрессирования. Рентгенологическое исследование органов грудной клетки необходимо проводить каждые 6 мес.

ПРОГНОЗ

Выживаемость пациенток непосредственно связана со стадией заболевания, и её пятилетние показатели составляют: для стадии I - 78,1%, II - 57,0%, III - 31,0%, IV - 7,8%, все стадии - 55,0%. Пятилетняя выживаемость больных РШМ после комбинированного лечения достигает высоких значений, что связано с совершенствованием методов лечения, а также с соблюдением принципов дифференцированного подхода к выбору метода лечения. Вместе с тем степень распространения РШМ остается одним из основных прогностических факторов. В связи с этим улучшения результатов лечения достигают в основном за счёт увеличения продолжительности жизни больных раком стадий I и II, в то время как показатели таковой при стадии III остаются стабильными.

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием. Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

Код по международной классификации болезней МКБ-10:

Статистические данные. Заболеваемость: 15,9 на 100 000 женского населения в 2001 г. Преобладающий возраст.. Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40-50 лет.. До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.
Факторы риска . Инфицирование вирусом ВПЧ, ВПГ второго типа (ВПГ - 2), ВИЧ. Курение. Воздействие диэтилстильбэстрола во внутриутробном периоде. Раннее начало половой жизни. Большое количество сексуальных партнёров. Ранние первые роды. Венерические заболевания. Приём пероральных контрацептивов.
Патоморфология . Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80-85%) . Второе место по частоте занимает инвазивная аденокарцинома (15-20%) . Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.
Клиническая картина . Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения. При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота. Влагалищные кровотечения после полового сношения. Диспареуния. Гематурия. Ректальные кровотечения. Увеличение шейки матки.
Классификация
. По системе TNM .. Tis — рак in situ .. Т1 — рак шейки матки, ограниченный (распространение на тело не учитывается) .. T1a — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически... T1a1 — инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм по горизонтали... T1a2 — инвазия в строму не более 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм.. T1b — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой матки, либо микроскопическая опухоль больше Т1а2 ... T1b1 — клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении... T1b2 — клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении. Т2 — опухоль выходит за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища.. T2a — без инвазии параметрия.. T2b — с инвазией параметрия. Т3 — рак шейки матки с распространением на стенку таза и/или вовлечением нижней трети влагалища, и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке.. T3a — опухоль прорастает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза.. T3b — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке. Т4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4) .. Регионарные лимфатические узлы.. N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах. Отдалённые метастазы M1 — есть отдалённые метастазы.

. Группировка по стадиям .. Стадия 0: TisN0M0 .. Стадия IА1: T1a1N0M0 .. Стадия IA2: T1a2N0M0 .. Стадия IB1: T1b1N0M0 .. Стадия IB2: T1b2N0M0 .. Стадия IIA: T2aN0M0 .. Стадия IIB: T2bN0M0 .. Стадия IIIA: T3aN0M0 .. Стадия IIIB: ... T1N1M0 ... T2N1M0 ... T3aN1M0 ... T3bN0-1M0 .. Стадия IV A: T4N0-1M0 .. Стадия IV B: T0-4N0-1M1.
Лабораторные исследования . ОАК (возможна анемия вследствие хронической кровопотери) . Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей) . Функциональные пробы печени (возможно метастазирование) . Мазки по Папаниколау.
Специальные исследования. Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7,5-30 - кратном увеличении после аппликации 3-5% р - ра уксусной кислоты. Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии. Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии. Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения. Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических сосудов или гематогенное распространение) .. Обязательные исследования... Рентгенография органов грудной клетки... Внутривенная пиелография... Ирригография... Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией.. Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиографию, биопсию опухоли тонкой иглой.
Дифференциальная диагностика . Цервицит выраженной степени. Полип шейки матки. Рак эндометрия с распространением на шейку матки. Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

Лечение

ЛЕЧЕНИЕ
Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака.
. Дисплазии и карциномы in situ лечат хирургическим путём:
. В IA стадии: .. При микроинвазии (до 1 мм) молодым женщинам возможно выполнение широкой и высокой конизации.. При инвазии до 3 мм (Т1а1) — экстирпация матки (до 45 лет — без придатков) .. При инвазии 3-5 мм (Т1а2) — расширенная экстирпация матки с придатками.. В возрасте старше 50 лет, при локализации в цервикальном канале, распространённом анапластическом варианте, сочетании с миомой матки или опухолями придатков, рецидиве после предыдущих операций, показано выполнение экстирпации матки. При противопоказаниях к операции проводят внутриполостную лучевую терапию.
. В стадиях IВ-IIА женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция Вертгайма и лучевая терапия).
. В стадии IIВ и более, а также при менее распространённых опухолях и наличии противопоказаний к операции, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.
. Полихимиотерапия дополняет лечение больных в IV стадии (параллельно с лучевой терапией).
. Рецидивы.. Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки) .. При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия . Для усиления эффекта лучевой терапии.. Фторурацил.. Гидроксикарбамид.. Цисплатин. При рецидивировании и метастазировании.. Блеомицин.. Этопозид.. Цисплатин или карбоплатин.. Ифосфамид. Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондансетрон, метоклопрамид.
Наблюдение. Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау. После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию.. В течение первого года — каждые 3 мес.. Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес.. Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно. Подозрительные признаки и симптомы.. Хроническое воспаление шейки матки.. Необъяснимое уменьшение массы тела.. Отёк нижней конечности с одной стороны.. Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва.. Слизисто - кровянистые выделения из влагалища.. Прогрессирующая обструкция мочеточников.. Увеличение надключичных лимфатических узлов.. Устойчивый кашель или кровохарканье.
Профилактика . Исследование мазков по Папаниколау.. Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни.. При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно.. При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка по Папаниколау обследование можно проводить через каждые 2 года. Отказ от курения. Профилактика ЗППП.
Осложнения . Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении) . Гидронефроз. Уремия.
Течение и прогноз . 5 - летняя выживаемость после хирургического лечения.. Стадия IБ — 84% .. Стадия IIА — 52% . 5 - летняя выживаемость после лучевой терапии.. Стадия IБ — 85% .. Стадия IIА — 80% .. Стадия IIБ — 67% .. Стадия IIIА — 45% .. Стадия IIIБ — 33% .. Стадия IVА — 14% . Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов. Метастатические рецидивы. Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен.
Сопутствующая патология . Рак in situ и инвазивный рак влагалища. Рак in situ и инвазивный рак вульвы. Бородавки.
Особенности при беременности . Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации. Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути) . Инвазивный рак.. I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности.. II триместр — плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение.. III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

МКБ-10 . C53 Злокачественное новообразование шейки матки. D06 Карцинома in situ шейки матки

Рак шейки матки — инвазивный процесс, начинающийся обычно в месте перехода многослойного плоского эпителия в однослойный цилиндрический и представленный либо многослойным плоским, либо железистым эпителием.

Рак шейки матки — одна из основных причин смерти от онкологических болезней, несмотря на снижение частоты этого заболевания за последние 30 лет на 50%.

Статистические данные

Заболеваемость: 15,9 на 100 000 женского населения в 2001 г
. Преобладающий возраст
Инвазивный рак шейки матки наиболее часто обнаруживают в возрасте 40—50 лет
До 30 и после 70 лет первичный рак шейки матки выявляют приблизительно у 7 и 16% женщин соответственно.

Факторы риска

Инфицирование вирусом ВПЧ, ВПГ второго типа (ВПГ-2), ВИЧ
. Курение
. Воздействие диэтил- стильбэстрола во внутриутробном периоде
. Раннее начало половой жизни
. Большое количество сексуальных партнёров
. Ранние первые роды
. Венерические заболевания
. Приём пероральных контрацептивов.

Патоморфология
. Наиболее часто встречают инвазивный плоскоклеточный рак (80—85%)
. Второе место по частоте занимает инвазивная аденокарцинома (15—20%)
. Реже диагностируют мелкоклеточный рак, бородавчатый рак, лимфому.

Клиническая картина
. Нерегулярные спонтанные влагалищные кровотечения
. При распространённом местном поражении возникают зловонные кровянистые выделения и тупые боли в низу живота
. Влагалищные кровотечения после полового сношения
. Диспареуния
. Гематурия
. Ректальные кровотечения
. Увеличение шейки матки.

Классификация

По системе TNM
Tis — рак in situ
Tl — рак шейки матки, ограниченный (распространение на тело не учитывается)
Т1 а — инвазивная карцинома, диагностируемая только микроскопически
Т1 а 1 — инвазия стромы не более 3,0 мм в глубину и до 7,0 мм по горизонтали
Т1 а2 — инвазия в строму не более 5,0 мм, горизонтальное распространение до 7,0 мм
Tib — клинически видимая опухоль, ограниченная шейкой матки, либо микроскопическая опухоль больше Т1а2 Tlbl — клинически определяемая опухоль до 4,0 см в наибольшем измерении
Т1Ь2 — клинически определяемая опухоль более 4,0 см в наибольшем измерении
. Т2 — опухоль выходит за пределы матки, но без прорастания стенки таза или нижней трети влагалища
Т2а — без инвазии параметрия
Т2Ь — с инвазией параметрия
. ТЗ — рак шейки матки с распространением на стенку таза и/иди вовлечением нижней трети влагалища, и/иди приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
ТЗа — опухоль прорастает нижнюю треть влагалища, но не распространяется на стенку таза
ТЗЬ — опухоль распространяется на стенку таза и/или приводит к гидронефрозу, или нефункционирующей почке
. Т4 — опухоль вовлекает слизистую оболочку мочевого пузыря или прямой кишки и/или распространяется за пределы малого таза (наличие буллёзного отёка не свидетельствует о категории опухоли, как Т4)
Регионарные лимфатические узлы
N1 — метастазы в регионарных лимфатических узлах
Отдалённые метастазы. Ml — есть отдалённые метастазы.

Группировка по стадиям
Стадия 0: TisNOMO
Стадия 1А1: TlalNOMO
Стадия IA2: Tla2N0M0
Стадия IB1: TlblNOMO
Стадия IB2: Tlb2N0M0
Стадия НА: T2aN0M0
Стадия IIB: T2bN0M0
Стадия IIIA: T3aN0M0
Стадия IIIB: о Т1N1 МО T2N1 МО T3aN 1 МО о T3bN0- 1М0
Стадия IV A: T4N0-1М0
Стадия IV В: T0-4N0- 1М1.

Лабораторные исследования
. ОАК (возможна анемия вследствие хронической кровопотери)
. Содержание креатинина в сыворотке крови (возможна обструкция мочевых путей)
. Функциональные пробы печени (возможно мета- стазирование)
. Мазки по Папаниколау.

Специальные исследования
. Кольпоскопия включает исследование зоны трансформации и границы плоского и цилиндрического эпителиев при 7,5—30-кратном увеличении после аппликации 3—5% р-ра уксусной кислоты
. Выскабливание канала шейки матки проводят в сочетании с кольпоскопией для исключения дисплазии, не выявляемой при кольпоскопии
. Биопсия шейки матки. Кусочек должен быть достаточных размеров, чтобы присутствовала строма шейки матки, что необходимо для определения степени инвазии
Цервикальную коническую биопсию используют при начальной степени инвазии или для уточнения глубины поражения
. Обследование перед лечением при гистологически подтверждённом инвазивном раке шейки матки направлено на исследование известных путей распространения (прямое распространение, вовлечение лимфатических узлов или гематогенное распространение)
Обязательные исследования
Рентгенография органов грудной клетки
Внутривенная пиелография
Ирригография
Цистоскопия и ректороманоскопия под анестезией
Необязательные исследования включают КТ, МРТ, лимфангиографию, биопсию опухоли тонкой иглой.

Дифференциальная диагностика
. Цервицит выраженной степени
. Полип шейки матки
. Рак эндометрия с распространением на шейку матки
. Метастатическое поражение, включая хориокарциному.

ЛЕЧЕНИЕ

Тактика ведения зависит от возраста больной, общего состояния и клинической стадии рака.
Дисплазии и карциномы in situ лечат хирургическим путём.
В IA стадии
При микроинвазии (до 1 мм) молодым женщинам возможно выполнение широкой и высокой конизации
При инвазии до 3 мм (Т1 а 1) — экстирпация матки (до 45 лет — без придатков)
При инвазии 3—5 мм (Т1а2) — расширенная экстирпация матки с придатками
В возрасте старше 50 лет, при локализации в цервикальном канале, распространённом анапластическом варианте, сочетании с миомой матки или опухолями придатков, рецидиве после предыдущих операций, показано выполнение экстирпации матки. При противопоказаниях к операции проводят внутриполостную лучевую терапию.
В стадиях IB —IIA женщинам репродуктивного возраста проводят комбинированное лечение (операция Вертгай- ма и лучевая терапия).
В стадии IIB и более, а также при менее распространённых опухолях и наличии противопоказаний к операции, методом выбора является сочетанная лучевая терапия.

Полихимиотерапия дополняет лечение больных в IV стадии (параллельно с лучевой терапией).

Рецидивы
Если процесс локализованный, проводят частичную или тотальную тазовую экзентерацию (удаление единым блоком матки, шейки матки, влагалища, параметрия, мочевого пузыря и прямой кишки)
При наличии отдалённых метастазов больные обычно получают химиотерапию. Лучевую терапию можно использовать для паллиативного лечения болезненных метастазов.

Лекарственная терапия

Для усиления эффекта лучевой терапии
Фторурацил
Гидроксикарбамид
Цисплатин

При рецидивировании и метастазировании
Блеомицин
Этопозид
Цисплатин или карбоплатин
Ифосфамид

Для профилактики и снятия тошноты и рвоты — ондан- сетрон, метоклопрамид.

Наблюдение
. Во время лечения — физикальный осмотр и мазки по Папаниколау
. После лечения — периодические посещения врача для обследования органов малого таза и взятия мазка по Папаниколау; также исследования включают рентгенографию органов грудной клетки и внутривенную пиелографию
В течение первого года — каждые 3 мес
Затем в течение 5 лет — каждые 6 мес
Через 5 лет контроль осуществляют ежегодно
. Подозрительные признаки и симптомы
Хроническое воспаление шейки матки
Необъяснимое уменьшение массы тела
Отёк нижней конечности с одной стороны
Боль в низу живота или в проекции седалищного нерва
Слизисто-кровянистые выделения из влагалища
Прогрессирующая обструкция мочеточников
Увеличение надключичных лимфатических узлов
Устойчивый кашель или кровохарканье.

Профилактика
. Исследование мазков по Папаниколау
Регулярные обследования следует начинать с началом половой жизни
При наличии факторов высокого риска обследование проводят ежегодно
При низком риске развития опухоли и при двух последовательных отрицательных результатах мазка по Папаниколау обследование можно проводить через каждые 2 года
. Отказ от курения
. Профилактика ЗППП.

Осложнения
. Фистула в уретру (менее 2% случаев при лечении)
. Гидронефроз
. Уремия.

Течение и прогноз

При адекватном сочетанно-лучевом лечении даже при III стадии заболевания 5-летняя выживаемость составляет до 70%
. Локально ограниченные рецидивы. 25% больных, первоначально подвергшихся хирургическому лечению, могут быть избавлены от рецидива заболевания при помощи лучевой терапии тазовых органов

Метастатические рецидивы . Случаи излечения исключительно редки, а лечебный эффект индивидуален и непродолжителен.

Сопутствующая патология
. Рак in situ и инвазивный рак влагалища
. Рак in situ и инвазивный рак вульвы
. Бородавки.

Особенности при беременности . Рак шейки матки у беременных встречают в 1% всех случаев рака этой локализации
. Рак in situ. Лечение откладывают до родоразрешения (можно провести через естественные родовые пути)
.Инвазивный рак
I триместр — радикальная гистерэктомия или лучевая терапия после прерывания беременности
II триместр — плод удаляют путём гистеротомии, затем проводят лучевую терапию или хирургическое лечение
III триместр — лечение откладывают до достижения жизнеспособности плода. Роды через естественные пути противопоказаны.

МКБ-10
. С53 Злокачественное новообразование шейки матки
. D06 Карцинома in situ шейки матки.

Ежегодно рак матки диагностируют у сотен тысяч женщин по всей планете. Один из самых распространенных симптомов заболевания – кровотечение. Чтобы исцелить представительниц слабого пола медицина использует оперативное вмешательство, радио и гормональную терапию, химиотерапию по отдельности или же в комплексе.

Патология женской половой системы стабильно занимает четвертое место на ступеньках онкологии после рака груди, кожных патологий и изменений в желудочно-кишечном тракте. Болезни чаще всего подвержены женщины бальзаковского возраста от 40 до 60 лет. Патология редко возникает в молодости. До 35 лет жизни злокачественные образования появляются в двух случаях: когда яичники вырабатывают эстроген, но не происходит овуляция и при поликистозе яичников. В последнее время отмечается неуклонный и постоянный и рост злокачественных клеток в матке. Продолжительность жизни пациенток при этом напрямую зависит от места развития новообразования и воспринимаемости тела матки. Число летальных исходов имеет весьма неутешительную статистику. Сколько живут женщины? При ранней диагностике в связи с усовершенствованной терапией рак матки вполне успешно лечится. 10 лет жизни прогноз дает около 95% пациенткам с 1 стадией онкологии, 70% – со второй, 35% – с третьей, и только около 5% с четвертой стадией.

Виды

По характеру развития онкологию женских органов медицина подразделяет на:

• Плоскоклеточное новообразование;
• железистый рак или аденокарцинома шейного отдела и полости матки;
• саркому – развивается довольно редко.

По особенностям своего роста и развития новообразования делят на следующие формы:

• экзофитная – растущая внутрь матки – 90% случаев;
• эндофитная – растущая в толщу стенок – 8% случаев;
• смешанная – имеющая признаки экзофитной и эндофитной форм – 2% случаев.

По мере разрастания и прогрессирования экзофитный рак матки переходит в эндофитный, а затем приобретает признаки смешанного.

Международная классификация болезней 10-го пересмотра (МКБ-10)

Всемирная организация здравоохранения обобщила заболевания, травмы и другие проблемы со здоровьем в общую МКБ-10, присвоила им классы, и сегодня в больничном листе мы видим вместо диагноза болезни его код. Сколько онкологических заболеваний матки по МКБ-10 существует? Сама классификация состоит из 21 класса патологий. Все они разделены на блоки. МКБ-10 всем злокачественным изменениям в женском организме присвоила ІІ класс С00-D48 «Новообразования». Сколько видов рака женских половых органов выделяет международная статистическая классификация болезней?

1. Код по МКБ-10 С51. Опухоли вульвы. Им отводят от 2 до 5% от всех случаев злокачественных изменений матки. По статистике при такой патологии ежегодно 950 женщин лишаются жизни. Такой рак можно обнаружить посредством осмотра у гинеколога и с помощью УЗИ. Но несмотря на такое не сложное диагностирование, 70% женщин поступают в клиники уже на 3 или 4 стадии заболевания. Развивается рак вульвы на фоне предыдущих патологий, таких как склеротический или атрофический лишай, атрофия тканей. Болезнь проявляется через достаточно яркую симптоматику, и быстро развивается. Поэтому очень важно вовремя лечить предраковые состояния, чтобы не допустить тяжелейших форм онкологии.
2. Код по МКБ-10 С52. Опухоли влагалища. Им отводят от 1 до 2% от всех случаев злокачественных изменений матки. Первичные поражения влагалища – единичные случаи. Врачи чаще диагностируют вторичное поражение – когда злокачественные клетки метастазировали из других структурных составляющих женских половых органов. Средняя возрастная планка болезни – 60 лет. Опухоли влагалища в зависимости от возраста имеют три пиковых формы. В детстве это ботриоидные эмбриональные рабдомиосаркомы, в подростковом – светлоклеточная аденокарцинома, в возрасте за 40 лет – плоскоклеточный рак в виде сарком и меланом. При облучении в области малого таза риск возникновения рака влагалища возрастает в сотни раз. Определить патологию может УЗИ и другие методы диагностирования. Часто злокачественная опухоль влагалища развивается из предракового заболевания – дисплазии.
3. Код по МКБ-10 С53. Опухоли шейки матки. Им отводят до 40% от всех случаев злокачественных изменений матки. Такой рак матки считается широко распространенным заболеванием среди женщин всех возрастных групп. Ежегодно от такого диагноза умирают около 200 тысяч женщин во всем мире. Пик болезни приходится на 45–50 лет. Ее относят к группе «визуальной» локации, то есть рак шейки матки довольно просто определить при осмотре гинекологом и подтвердить методом УЗИ. Но несмотря на несложную диагностику, заболевание носит прогрессирующий характер и с каждым годом медицина фиксирует значительный рост такой формы онкологии.
4. Код по МКБ-10 С54. Опухоли эндометрия, или, другими словами, тела матки. Им отводят до 80% от всех случаев злокачественных изменений. По статистике при такой патологии ежегодно до 500 тысяч женщин всей планеты лишаются жизни. Причины возникновения – хронический гиперэстрогенизм, бесплодие, эндометриоз, ановуляция. В сочетании с патологиями эндокринной системы и нарушением обмена веществ, это приводит к злокачественным процессам и значительному нарушению репродуктивных, обменных и адаптационных предназначений организма. Определить патологию может УЗИ и другие методы диагностирования.
5. Отдельно в блоке злокачественных опухолей МКБ-10 выделяет карциному in situ шейки матки . Она занимает 12% в структуре заболеваемости. Наиболее распространена в странах с низким социально-экономическим уровнем развития. Развитые государства с каждым годом все реже диагностируют случаи этой болезнь.

Стадии развития

Несмотря на то, что современная диагностика рака матки позволяет определить патологические изменения очень быстро на самых ранних стадиях развития посредством осмотра гинеколога и УЗИ, часто женщины обращаются в лечебные заведения тогда, когда болезнь уже неизлечима. Медицина отмечает четыре ступени развития рака:

1. Опухоль в слизистой или в самом теле матки, иногда проникает в ее стенки. При обнаружении на этой фазе 87–90% дам живут полноценно продолжительное время.
2. Новообразование поражает шейку женского органа, но не метастазирует в соседние ткани. 76–80% женского населения имеют шанс на выздоровление.
3. Злокачественные клетки распространяются в параметральную клетчатку и поражают лимфатические узлы. В таком случае благоприятный прогноз и продолжительность жизни медики гарантируют лишь 50% женщин.
4. Раковая опухоль распространяется за пределы малого таза, метастазирует в другие органы. При выявлении на 4 стадии пациенты живут непродолжительное количество времени. Удаление матки при такой форме развития не всегда эффективно.

Милые женщины! Знайте! Если вам поставили диагноз рак матки, продолжительность вашей жизни и ответ на вопрос, сколько вам еще отведено лет, будет напрямую зависеть от степени развития опухолевого процесса, правильности диагностирования и адекватности лечения. Ваша задача – при первых же нарушениях в работе мочеполовой системе вовремя обращаться за медицинской помощью, ежегодно проходить осмотры у гинеколога и УЗИ.

Причины

Если своевременно обращаться к врачу, проходить УЗИ, знать причины возникновения рака матки, избегать их, вовремя лечить воспалительные заболевания мочеполовой системы, то с болезнью можно быстро и легко справиться. Сколько существует факторов, способствующих развитию онкологии? Какие основные причины злокачественных процессов в организме женщины?

1. Возраст.
2. Наследственная и генетическая предрасположенность.
3. Раннее начало половой жизни.
4. Ожирение.
5. Наличие вредных привычек – курение и злоупотребление алкогольными напитками.
6. Воспалительные процессы хронической формы.
7. Множественные искусственные прерывания беременности.
8. Травмы и разрывы во время родов, кесарево сечение.
9. Прием тамоксифена.
10. Атрофия эпителиального слоя матки в результате гормонального воздействия.
11. Постоянный прием противозачаточных лекарственных средств.
12. Поздняя менопауза.

Медицина уверена, что причины заболевания кроются также в предраковых состояниях. Отмечают болезни, способствующие развитию онкологическим процессам в матке:

• венерические заболевания;
• диабет;
• гипертония;
• папилломавирус;
• язвы, эрозии, послеоперационные рубцы;
• кондиломовирусы;
• лейкоплакия;
• эндоцервициты и эндометриты;
• поликистозы.

Значительный риск заболевания наблюдается у пациенток с эндокринно-обменными патологиями в организме и дисфункцией яичников.

Первичная клиническая картина

Особое место в ранней диагностике занимают симптомы, на которые женщины своевременно обратили внимание, особенно после 35–40 лет. К ним относятся боли, кровотечения и специфические выделения.

Выделения могут быть:

• водянистые;
• с примесью крови;
• слизистые;
• зловонные.

Гнойные выделения характерны при инфицировании мочеполовой системы. Кровянистые выделения бывают на 3 и 4 этапах развития злокачественных процессов. Неприятный запах специфичен в период разложения злокачественного новообразования.

Основные жалобы, на которые необходимо обратить особое внимание:

• кровоточивость вагины после климактерического периода;
• нарушения цикличности менструаций с беспорядочной атипичной кровоточивостью;
• водянистые и кровяные выделения;
• острая и тянущая болезненность в тазовой части, пояснице и промежности, а также во время интимной близости и после нее.
• резкая потеря веса и чувство постоянной усталости.

Будьте бдительны! Если женщина заметила у себя первый симптом – нехарактерные выделения из влагалища, или один из вышеперечисленных признаков, она должна немедленно обратиться к врачу. Только благодаря этому можно получить шанс на полное выздоровление. Только от этого полностью зависит качество жизни и ее продолжительность.

Видео по теме

Симптомы на поздних стадиях

К поздним признакам относят острый болевой синдром, который невозможно купировать лекарственными препаратами. Его сопровождают гнойные выделения с характерным гнилостным запахом. Причина – пиометрия – скопление гноя внутри тела матки. Наблюдается стеноз шейки органа – ее сужение или полное закрытие. Поздний рак матки сопровождается уремией – кровью в моче, запорами и слизью в каловых массах, затруднительным мочеиспусканием.

Помните! При любом изменении графика менструального процесса у женщин бальзаковского возраста необходимо посещение гинеколога и проведение УЗИ. Только это поможет исключить все серьезные причины физиологических изменений.

Диагностика

Лечить рак матки не возьмется ни одно медицинское учреждение без правильно поставленного диагноза. Выявление на ранних стадиях не должно ограничиваться только гинекологическим обследованием влагалища. При любых нарушениях доктор даст направление на ультразвуковое обследование – УЗИ. Этот метод наиболее точно определит место расположения опухоли, ее характер и степень развития. Для выявления патологии берут мазки с целью цитологического изучения или проведения биопсии. Для гистологических анализов делают раздельные выскабливания шеечных каналов и внутренности матки.

Следует отметить, что не при всех посещениях врача можно обнаружить наличие новообразования. Женщинам за 40 лет необходимо ежегодно проходить УЗИ – ультразвуковую томографию. Это самый действенный метод исследования, выявляющий все доброкачественные и злокачественные изменения в матке. Также врач может назначить рентгенологический метод обследования для уточнения или опровержения диагноза.

Терапия

Протокол лечения напрямую зависит от возраста пациенток, общего состояния здоровья и клинической формы онкологии. Терапия в большинстве случаев сводится к хирургическому вмешательству – резекции матки, придатков, реже проводят удаление лимфатических узлов. Обычно необходима лучевая терапия при раке матки. Это один из сопровождающих методов терапии. Она может быть предоперационной и послеоперационной.

На 1 стадии развития злокачественных опухолевых процессов проводят удаление матки и придатков с внутриполостным и дистанционным облучением. 2 форма предполагает лучевое облучение, при этой форме оперативное вмешательство и удаление органа применяется крайне редко. Лечение 3 стадии заключается в лучевой терапии и при 4 применяют лишь химиотерапевтические методы.

Важно понимать, что главным способом терапии является только полная гистерэктомия – оперативное удаление матки и придатков. В зависимости от формы распространения метастазов может быть произведена резекция яичников и труб, верхней части влагалища и соседних лимфатических узлов. Рак матки на первых стадиях – неинвазивное новообразование может быть вылечено с помощью только гистерэктомии без резекции соседних органов.

Предоперационное облучение проводится с целью снижения величины опухоли и развития злокачественных клеток. Послеоперационное – для снижения риска метастазирования и рецидивов. Рак матки предполагает также гормональную терапию для снижения активности и деструкции опухолевых процессов, для торможения развития скрытых форм метастазов.

Восстановление после ряда терапевтических мероприятий зависит от объема оперативного вмешательства и общего состояния иммунной системы организма пациентки до операции. Возобновление работоспособности обычно наступает на 3–4 месяц.

Женщины! Помните! Если вам поставили диагноз рак матки и провели терапевтические мероприятия – вы нуждаетесь в регулярном наблюдении у врачей онкологических отделений. Не пропускайте визиты к докторам и проходите все обследования, назначенные в мерах профилактики.

Видео по теме