Уплотнение в грушевидной мышце. Спазм грушевидной мышцы - причины, симптомы и лечение. Консервативная терапия: когда лекарства и физиотерапия идут рядом

История применения глюкокортикостероидов (ГКС) в клинической практике насчитывает чуть более полувека, хотя «антиревматическая субстанция Х» была известна еще с 20-х годов ХХ столетия. Детальное изучение клинической значимости гормонов коры надпочечников, начатое Edward Calvin Kendall и Tadeus Reichstein, было продолжено только после того, как Philip Hench в конце 40-х годов обратил внимание на улучшение течения ревматоидного артрита при желтухе и беременности. В 1950 году всем троим была присуждена Нобелевская премия за «...открытия в отношении гормонов коры надпочечников, их структуры и биологических эффектов».

В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией — кортизон и гидрокортизон (кортизол), так и их синтезированные аналоги — преднизон, преднизолон, метилпреднизолон и др., включая галогенированные (фторированные) производные — триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон и др. Широкий спектр физиологических и фармакологических эффектов глюкокортикоидов (адаптогенный, противовоспалительный, обезболивающий и жаропонижающий, неспецифический мембраностабилизирующий и противоотечный, противоаллергический и иммуносупрессивный, гематологический, гемодинамический и противошоковый, антитоксический, противорвотный и др.) делает эти препараты чуть ли не универсальными лекарственными средствами, и сегодня трудно найти такое патологическое состояние, при котором на том или ином этапе развития они не были бы показаны. Среди показаний в первую очередь можно выделить так называемые ревматические заболевания, болезни почек, крови, аллергические заболевания, трансплантации, ургентные состояния.

В зависимости от цели различаются три варианта терапии ГКС; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.

• Заместительная терапия, проводимая при надпочечниковой недостаточности, должна имитировать как базальную секрецию надпочечников и ее суточный ритм, так и ее усиление при стрессе; при этом используемые дозы близки к суточной секреции гормона. Здесь предпочтительнее применять естественный гормон — гидрокортизон (солу кортеф), обладающий глюкокортикоидной и определенной минералокортикоидной активностью, в дозе от 20-25 до 30-37,5 мг в сутки. При незначительном выпадении минералокортикоидной функции (небольшие потери соли) бывает достаточно его одного. При выраженной потере соли или при использовании эквивалентных доз преднизолона (от 5 до 7,5 мг), который может оказаться более эффективным, добавляется кортикостероид с выраженной минерало- и некоторой глюкокортикостероидной активностью — флудрокортизон (кортинефф, кортеф). На практике применяются те минимальные дозы, которые обеспечивают хорошее самочувствие и работоспособность, нормальный уровень АД и электролитов крови. При стрессе доза гидрокортизона может достигать 250-300 мг в сутки. Для имитации ритма секреции 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — в 16.
• При блокирующей (подавляющей) терапии используется эффект, чаще всего рассматриваемый как побочный, — блокада оси гипоталамус-гипофиз-кора надпочечников (ГГКН). Так, при терапии адреногенитального синдрома вводимые извне ГКС кроме заместительной выполняют и блокирующую функцию в отношении гиперсекреции АКТГ и андрогенов. ГКС подавляют и секрецию ТТГ, что наряду со снижением уровня тиреоидсвязывающего глобулина и торможением конверсии Т4 в Т3 уменьшает тиреоидную активность и используется при лечении тиреотоксических кризов. Наиболее активно ось ГГКН подавляется естественными ГКС или препаратами с длительным тканевым периодом полураспада (фторированные гормоны — дексаметазон, бетаметазон); при этом применяются как физиологические, так и более высокие (фармакодинамические) дозы.
• Большинство показаний к фармакодинамической терапии базируются на одной особенности ГКС — уникальном сочетании противовоспалительного и иммунодепрессивного эффектов. Это сочетание лежит в основе традиционных представлений о том, что так называемые ревматические болезни, где воспаление является следствием иммунопатологического процесса, служат чуть ли не абсолютным показанием к ее проведению.

В отличие от плановой терапии применение ГКС в ургентных ситуациях носит, как правило, симптоматический, реже патогенетический характер и не заменяет, а дополняет другие методы лечения. В рамках неотложной терапии ГКС применяются при острой надпочечниковой недостаточности, тиреотоксическом кризе, аллергических заболеваниях (сывороточная болезнь, анафилактический шок, бронхиальная астма, крапивница, отек Квинке), заболеваниях печени (печеночно-клеточная недостаточность), неврологических заболеваниях (туберкулезный и бактериальный менингит, некоторые формы отека мозга), различных видах шока (кроме кардиогенного).

Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена в основном на достижение максимального эффекта при назначении минимальных доз, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; доза корректируется в соответствии с индивидуальной реакцией. Приняты две принципиально разные схемы назначения ГКС:

• начиная с наименьшей возможной дозы, увеличивают ее при недостаточном эффекте до оптимальной; при этом возникает опасность увеличения сроков лечения, потери эффективности и развития побочного действия;
• начиная с максимальных суточных доз, их снижают после получения клинического эффекта; при этом достигается скорейший эффект, уменьшаются длительность лечения и суммарная доза ГКС.

В зависимости от суточной дозы (в пересчете на преднизолон) и длительности применения ГКС принято выделять несколько видов терапии, имеющих различные показания:

• в ситуациях, непосредственно угрожающих жизни, назначается интенсивная терапия сверхвысокими (до 500-4000 мг внутривенно) или средними/высокими (25-150 мг внутрь) дозами (пероральная доза преднизолона эквивалентна примерно 1/6 внутривенной) — такая терапия может проводиться несколько дней и не требует постепенной отмены;
• при тяжелых обострениях или при хроническом течении тяжелых заболеваний (лейкозы, некоторые коллагенозы, гемолитическая анемия, тромбоцитопении) проводится лимитированная терапия, ограниченная неделями при использовании внутрь высоких доз (80-200 мг) и неделями или месяцами в случае применения средних доз (25-60 мг); максимальные дозы, назначаемые вначале, по мере улучшения состояния ступенчато уменьшаются с последующим переходом на поддерживающие;
• при ряде хронических заболеваний (бронхиальная астма, ревматоидный артрит) проводится длительная терапия низкими дозами (до 10 мг), однако дозы менее 5 мг скорее всего являются лишь заместительными и дают клинический эффект только при атрофии коры надпочечников, индуцированной длительной глюкокортикоидной терапией.

Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день. Самой эффективной представляется внутривенная пульс-терапия максимальными дозами, однако она оказывается и самой небезопасной. Значительно более безопасным должен быть признан режим «мини-пульс», который, однако, уступает по эффективности пульс-терапии. Столь же эффективно назначение умеренной/высокой дозы, разделенной на несколько приемов; но по безопасности этот режим уступает «мини-пульсу». Далее по эффективности следуют альтернирующий режим (через день удвоенные суточные дозы с последующим постепенным уменьшением) и режим ежедневного однократного назначения умеренной/высокой дозы; первый из них безопаснее и по этому критерию приближается к «мини-пульсу». Наиболее безопасна терапия низкими дозами, которая, однако, обеспечивает лишь поддерживающий эффект. При всех ежедневных схемах ГКС следует назначать в ранние утренние часы (между 6 и 8 часами); если же одноразовый прием невозможен из-за величины дозы, 2/3 дозы назначаются в 8 часов и 1/3 — днем (около полудня). При любом режиме дозирования по достижении планируемого эффекта доза постепенно снижается до поддерживающей или препарат отменяется вовсе.

Важной проблемой терапии ГКС является выбор препарата. Фармакокинетические и фармакодинамические свойства ГКС, включая их побочные эффекты, существенно различаются у отдельных препаратов ( , ). Приняв за единицу выраженность различных эффектов гидрокортизона, можно получить количественные характеристики активности отдельных препаратов. При сравнении ГКС чаще всего анализируется противовоспалительное действие этих препаратов, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная пероральная доза, снижающаяся по мере увеличения противовоспалительной активности. Ее возрастание, параллельное увеличению длительности действия отдельных ГКС, сопровождается уменьшением минералокортикоидной активности, которой у метилпреднизолона (солу-медрола) и фторированных соединений вообще можно пренебречь.

Соотношение терапевтического и побочных эффектов позволяет утверждать, что в настоящее время препаратом выбора для длительной и пожизненной терапии является метилпреднизолон (солу-медрол). В настоящий момент солу-медрол широко используется в лечении аутоиммунных заболеваний, в трансплантологии и интенсивной терапии. Многообразие форм выпуска позволяет использовать препарат во всех возрастных категориях в оптимальных дозировках.

Вторым по эффективности препаратом остается в большинстве случаев преднизолон. Во многих же ургентных ситуациях определенными достоинствами обладают фторированные соединения: дексаметазон (дексазон, дексона) и бетаметазон (целестон, дипроспан). Однако в случае неотложной терапии, при которой противовоспалительное действие не играет ведущей роли, сравнительная оценка эффективности и безопасности различных препаратов весьма затруднительна по крайней мере по двум причинам:

• соотносить эффективность и безопасность различных препаратов можно только на основе их эквивалентных доз. Между тем, если для различных побочных эффектов отдельных ГКС имеются характеристики относительной активности, из всех лечебных эффектов сравнивается только противовоспалительный, в соответствии с которым и рассчитывается эквивалентная доза;
• о соотношении доз при пероральном и парентеральном применении конкретных препаратов отсутствуют однозначные данные даже тогда, когда речь идет о противовоспалительном эффекте, не говоря уже о других лечебных или побочных свойствах.

В связи с вышеуказанными трудностями была предложена условная эквивалентная единица (УЭЕ), за которую принимаются минимальные эффективные дозы. Показано, что выраженные в УЭЕ максимальные суточные эффективные дозы фторированных ГКС (дексаметазона и бетаметазона) в пять раз меньше, чем у негалогенированных препаратов. Это обеспечивает не только более высокую эффективность и безопасность данной группы препаратов, назначаемых в определенных ситуациях, но и их фармакоэкономические преимущества.

Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается. Характер побочных реакций может зависеть от ряда причин ().

Вероятность и выраженность подавления оси ГГКН с развитием вначале функциональной недостаточности, а позже и атрофии коры надпочечников определяются дозой и длительностью терапии. Прекращение глюкокортикоидной терапии почти всегда сопряжено с угрозой развития острой надпочечниковой недостаточности.

Частым побочным действием ГКС оказываются инфекционные осложнения, которые в этом случае протекают атипично, что связано с противовоспалительной, аналгетической и жаропонижающей активностью этих средств. Это затрудняет своевременную диагностику и требует проведения ряда профилактических мероприятий. Из-за склонности к генерализации, затяжному течению, тканевому распаду и резистентности к специфической терапии эти осложнения становятся особенно грозными. Столь же коварны и «стероидные язвы», отличающиеся бессимптомным течением и склонностью к кровотечениям и перфорациям. Между тем желудочный дискомфорт, тошнота, другие диспепсические жалобы на фоне приема ГКС чаще не связаны с поражением слизистой. Экзогенный синдром Кушинга как осложнение терапии ГКС встречается далеко не всегда, однако отдельные нарушения метаболизма, гормональной регуляции и деятельности тех или иных систем развиваются почти во всех случаях глюкокортикоидной терапии.

С сожалением приходится отметить, что утверждение Е. М. Тареева, назвавшего терапию ГКС трудной, сложной и опасной, до сих пор справедливо. Как писал Тареев, такую терапию гораздо легче начать, чем прекратить. Однако ответственный подход к лечению позволяет значительно повысить его безопасность. Это достигается благодаря строгому учету противопоказаний (абсолютных среди которых нет) и побочных эффектов ГКС (оценка отношения «ожидаемый эффект/предполагаемый риск»), а также проведению «терапии прикрытия» в группах риска (антибактериальные препараты при хронических очагах инфекции, коррекция доз сахароснижающих средств или переход на инсулин при сахарном диабете и др.). Особое место при длительном применении ГКС занимает метаболическая терапия, которая проводится в целях предупреждения и коррекции нарушений электролитного обмена и катаболических процессов в первую очередь в миокарде (дистрофия) и костной ткани (остеопороз). Однако наиболее надежным путем обеспечения безопасности терапии ГКС остается соблюдение основного принципа клинической фармакологии и фармакотерапии — назначение лечения по строгим показаниям.

В. В. Городецкий, кандидат медицинских наук
А. В. Тополянский, кандидат медицинских наук

Обратите внимание!

• В настоящее время к ГКС относятся как естественные гормоны коры надпочечников с преимущественно глюкокортикоидной функцией, так и их синтезированные аналоги, включая галогенированные (фторированные) производные.
• В зависимости от цели различают три варианта терапии ГКС: заместительную, блокирующую и фармакодинамическую; при этом любая из них может быть как ургентной, так и плановой.
• Из-за обилия побочных эффектов терапия ГКС направлена на достижение максимального эффекта минимальными дозами, величина которых определяется заболеванием и не зависит от массы тела и возраста; коррекция дозы проводится в соответствии с индивидуальной реакцией.
• Результат терапии ГКС зависит не только от дозы, но и от режима дозирования. Наиболее перспективными можно считать прерывистые схемы применения, когда за счет увеличения суточной дозы препарат принимается не каждый день.
• Как бы тщательно ни проводился выбор препарата, режима дозирования и вида терапии, полностью предотвратить развитие тех или иных побочных эффектов при применении ГКС не удается.

Побочные эффекты
■ Угнетение функции и атрофия коры надпочечников, стероидозависимость, "синдром отмены" (обострение основного заболевания, надпочечниковая недостаточность). Длительная терапия системными глюкокортикоидами, особенно проводимая без учета физиологических суточных ритмов их секреции, приводит к угнетению и атрофии коры надпочечников. Для полного угнетения коры надпочечников у взрослого пациента суточная доза экзогенного глюкокортикоида должна составлять 10-20 мг в пересчете на преднизолон. Снижение функции коры надпочечников начинается с 4-7-го дня ежедневного применения средних доз глюкокортикоидов при назначении их в утренние часы и со 2-го дня - при назначении их в вечернее время. Этот побочный эффект наиболее характерен для пероральных глюкокортикоидов длительного действия и депо-препаратов. Для восстановления нормальной секреторной функции коры надпочечников требуется не менее 6-9 месяцев, а ее адекватной реакции при стрессах - до 1-2 лет.

■ Истончение кожи, стрии, облысение.
■ Остеопороз, переломы и асептические некрозы костей, задержка роста. Остеопороз развивается у 30-50% больных и является наиболее тяжелым осложнением терапии глюкокортикоида- ми. Он обусловлен их отрицательным действием на формирование костной ткани и активацией ее резорбции. Нередко развивается у женщин в постменопаузальном периоде. Как правило, остеопороз поражает центральные отделы скелета (позвоночник, кости таза, ребра) и постепенно распространяется на периферические кости (кисти, стопы и др.) Его клиническими проявлениями являются боли в позвоночнике и тазобедренных суставах, уменьшение роста и переломы позвоночника (нижнегрудного и поясничного отделов), ребер, шейки бедра, возникающие при небольших травмах или спонтанно. Для лечения этого осложнения используют препараты кальция, витамин Д3, кальцитонин, бифосфонаты. Продолжительность такой терапии должна составлять несколько лет.
Миопатия, гипотрофия мышц, миокардиодистрофия. Стероидные миопатии проявляются слабостью и атрофией скелетных мышц, в том числе дыхательной мускулатуры (межреберных мышц, диафрагмы), что способствует развитию дыхательной недостаточности. Наиболее часто это осложнение вызывает триамцинолон. Механизм развития миопатий связывают с отрицательным действием глюкокортикоидов на белковый и минеральный обмен. Для их лечения используют анаболические стероиды и препараты калия.
■ Гипокалиемия, задержка натрия и воды, отеки являются проявлениями минералокортикоидных эффектов глюкокортикоидов.
■ Повышение артериального давления может наблюдаться у пациентов, длительное время принимающих глюкокортикоиды. Оно обусловлено повышением чувствительности сосудистой стенки к катехоламинам, задержкой натрия и воды.
■ Поражение сосудистой стенки с развитием "стероидного васкулита" чаще вызывается фторированными препаратами (дексаметазоном и триамцинолоном). Характеризуется повышенной проницаемостью сосудов. Проявляется кровоизлияниями в кожу предплечий, слизистые оболочки полости рта, конъюнктиву глаз, эпителий желудочно-кишечного тракта. Для лечения используют витамины С и Р, а так же антибрадикининовые сосудистые средства.
■ Повышение свертываемости крови может приводить к образованию тромбов в глубоких венах и тромбоэмболиям.
■ Замедление регенерации тканей вследствие антианаболического и катаболического действия на белковый обмен - снижения синтеза белков из аминокислот, усиления распада белков.
■ Стероидные язвы желудка и кишечника, желудочно-кишечные кровотечения. Стероидные язвы нередко протекают малосимптомно или бессимптомно, манифестируя кровотечением и перфорацией. Поэтому больные, длительно получающие пероральные глюкокортикоиды, должны периодически обследоваться (фиброэзофагогастродуоденоскопия, анализ кала на скрытую кровь). Механизм ульцерогенного действия глюкокортикоидов связан с их катаболическим действием и подавлением синтеза простагландинов и заключается в повышении секреции соляной кислоты, снижении образования слизи и торможении регенерации эпителия. Это осложнение чаще вызывается преднизолоном.
■ Панкреатит, жировая дистрофия печени, ожирение, гиперлипидемия, гиперхолестеринемия, жировая эмболия являются следствием анаболического действия глюкокортикоидов на жировой обмен - повышения синтеза триглицеридов, жирных кислот и холестерина, перераспределения жира.
■ Повышение возбудимости ЦНС, бессонница, эйфория, депрессия, психозы, симптомы менингизма, припадки у больных эпилепсией.
■ Задняя субкапсулярная катаракта, глаукома, экзофтальм.
■ Стероидный сахарный диабет, гипергликемия. Глюкокортикоиды повышают всасывание углеводов из желудочно-кишечного тракта, усиливают глю- конеогенез, снижают активность инсулина и гексокиназы, снижают чувствительность тканей к инсулину и утилизацию ими глюкозы. Для лечения стероидного диабета применяется диета с ограничением углеводов, пероральные гипогликемизирующие препараты, инсулин.
■ Нарушение менструального цикла, сексуальных функций, задержка полового развития, гирсутизм, нарушение развития плода связаны со снижением продукции половых гормонов.
■ Подавление иммунитета, обострение хронических инфекционно-воспалительных процессов, в том числе туберкулеза, присоединение вторичной инфекции, генерализация местной инфекции. Как правило, инфекционные осложнения протекают малосимптомно в связи с противовоспалительным действием глюкокортикоидов. Характерно развитие кандидамикоза полости рта и глотки.
■ Синдром Кушинга (мобилизация жира из подкожно-жировой клетчатки конечностей, избыточное отложение жира в области лица, шеи, плечевого пояса и живота, гипертрихоз, стрии, акне, нарушение толерантности к глюкозе и т.д.).
■ Гематологические изменения.
■ Проявляются нейтрофильным лейкоцитозом без сдвига лейкоцитарной формулы влево. Считается, что они обусловлены стимулирующим влиянием стероидов на гранулопоэз.

Профилактика осложнений

■ Использование прерывистой (альтернирующей) схемы лечения.
■ Применение системных глюкокортикоидов в минимально необходимой дозе. Для этого при бронхиальной астме их прием следует сочетать с использованием ингаляционных глюкокортикоидов в комбинации с β2-адреномиметиками длительного действия, теофиллином или антилейкотриеновыми препаратами.
■ Назначение глюкокортикоидов в соответствии с физиологическим суточным ритмом секреции кортизола.
■ Применение диеты, богатой белком и кальцием, с ограничением легко усваиваемых углеводов, поваренной соли (до 5 г в сутки) и жидкости (до 1,5 л в день).
■ Прием таблетированных глюкокортикоидов после еды для уменьшения их ульцерогенного эффекта.
■ Исключение курения и злоупотребления алкоголем.

■ Умеренные занятия не травматичными видами физической культуры.

Со стороны ЦНС:

Повышенная нервная возбудимость.

Бессонница.

• Депрессия.

Со стороны сердечно-сосудистой системы:

Миокардиодистрофия.

Повышение АД.

Тромбозы глубоких вен.

Тромбоэмболии.

Со стороны пищеварительной системы:

Стероидные язвы желудка и кишечника.

Кровотечения из ЖКТ.

Панкреатит.

Жировая дистрофия печени.

Со стороны органов чувств:

Задняя субкапсулярная катаракта.

Глаукома.

Со стороны эндокринной системы:

Угнетение функции и атрофия коры надпочечников.

Сахарный диабет.

Ожирение.

Синдром Кушинга.

Со стороны кожных покровов:

Истончение кожи.

• Алопеция.

Со стороны костно-мышечной системы:

Остеопороз.

Переломы и асептические некрозы костей.

Задержка роста у детей.

Миопатия.

Гипотрофия мышц.

Со стороны репродуктивной системы:

Нарушения менструального цикла.

Нарушения сексуальных функций.

Задержка полового развития.

Гирсутизм.

Со стороны лабораторных показателей:

Гипокалиемия.

Гипергликемия.

Гиперлипидемия.

Гиперхолестеринемия.

Нейтрофильный лейкоцитоз.

Задержка натрия и воды.

• Обострения хронических инфекционно-воспалительных процессов.

МЕСТНЫЕ ПОБОЧНЫЕ ЭФФЕКТЫ.

Ингаляционных глюкокортикостероидов:

Кандидоз полости рта и глотки.

Дисфония.

Интраназальных глюкокортикостероидов:

Зуд в носу.

• Сухость и жжение слизистой носа и глотки.

  Носовые кровотечения.

  Перфорация носовой перегородки.

Подавление гипоталамо-гипофизо-надпочечной оси (HPA)

Подавление HPA является одним из более опасных последствий использования стероидов. Способность ответить на глобальный физиологический стресс (например, при операции или травме) может быть ослаблена, подвергая пациента опасности гипотензии и гипогликемии. Признаки включают в себя поведенческие нарушения, тошноту, постуральную гипотензию и гипогликемию. Риск возникновения зависит от дозировки, продолжительности и схемы терапии хотя возможно и другие факторы также могут иметь значение. Имееются значительные индивидуальные различия в действии стероидной терапии. Некоторые пациенты имели подавление HPA при использовании 15 милиграмм преднизона, принятого ежедневно в течение нескольких недель, в то время как у других не проявляется никаких признаков подавления HPA несмотря на использование более высоких суточных доз в течение более длительных периодов. Таким образом, трудно предсказать риск подавления HPA у конкретного пациента исключительно на основе дозировки и продолжительности терапии. Планирование приема дозы оказывает влияние на степень подавления HPA. Физиологические дозы глюкокортикостероидов (5-7.5 милиграмм преднизона) принятые утром не вызывают подавление HPA, но если те же самые дозировки даются ночью, нормальная дневная секреция кортизола подавляется. Дозы выше физиологического уровня начинают оказывать подавляющее действие примерно через месяц. При терапии через день (двухдневная доза принимается в 8 часов утра через день) не происходит клинически существенного подавления HPA. Также не приводят к подавлению циклические 5-дневные программы дневной терапии, продолжающиеся от 2 до 4 недель. Однако, цикл 2-х недельной терапии и 2-х недельное прекращение терапии ведут к подавлению HPA. Ежедневная фармакологическая доза глюкокортикостероидов принятая утром производит меньшее подавление HPA чем та же доза, разделенная и принятая в течение дня.

Восстановление HPA может произойти в течение 12 месяцев. Гипоталамо-гипофизная функция возвращается первой через 2-5 месяцев после прекращения терапии, и проявляется появлением в плазме нормальных уровней адренокортикотропного гормона (АКТГ). Признаки надпочечного восстановления начнут проявляться через 6-9 месяцев, с возвращением нормальных уровней кортизола. Максимальный надпочечный ответ на АКТГ не может появляться раньше 9-12 месяцев после прекращения терапии. Не имеется никакого доказанного метода ускорения восстановления нормальной функции HPA.

Увеличение уровней АКТГ, кажется, не ускоряет надпочечное восстановление. Очень трудно оценить, как долго будет продолжаться клинически важное отсутствие надпочечного ответа. Из-за значительных индивидуальных особенностей пациентов не удалось установить надежное соответствие между степенью подавления HPA и концентрацией кортизола в крови. Для устранения этой неопределенности, тестирование HPA оси становится важным средством для принятия решения. Из различных тестов (индуцированная инсулином гипогликемия и т.д.), наиболее широко используется тест с АКТГ, так так его результаты хорошо коррелируют с уровнями кортизола, измеренными при стрессе после хирургического вмешательства. Определяется концентрация кортизола, а затем внутривенно вводится одна ампула (250 mug) синтетического АКТГ (косинтропин). Концентрация кортизола измеряется в образцах крови взятых через 30 и 60 минут. Несмотря на то, что этот тест дает некоторый процент ложноположительных результатов, многие считают, что он значительно удобнее и безопаснее по сравнению с индуцированной инсулином гипогликемией - тестом, который считается ""золотым стандартом"" для испытания HPA.

Существует мнение, что тест с использованием кортикотропинвысвобождающего гормона (CRH) сочетает в себе чувствительность теста индуцированной инсулином гипогликемии с удобством теста с АКТГ. Хотя подавление HPA важно вовремя обнаружить, это не единственный фактор, определяющий способность пациентов, подвергнутых кортикостероидной терапии адеквантно отвечать на стресс. У некоторых пациентов наблюдается гипотензивный ответ, несмотря на отсутствие подавления HPA оси, а пациенты с подавленной HPA могут не иметь никаких клинических признаков недостаточности надпочечников.

Меры предосторожности

У больных с гипотиреоидизмом, циррозом печени, гипоальбуминемией, а также у пациентов пожилого и старческого возраста действие глюкокортикостероидов может усиливаться.

При назначении глюкокортикостероидов во время беременности должен быть учтен ожидаемый лечебный эффект для матери и риск отрицательного воздействия на плод, так как применение этих препаратов может приводить к нарушению роста плода, некоторым дефектам развития (волчья пасть), атрофии коры надпочечников у плода (в III триместре беременности).

У детей и взрослых, принимающих глюкокортикостероиды, такие инфекционные заболевания, как корь, ветряная оспа, могут протекать тяжело.

Пациентам, принимающим иммунодепрессивные дозы глюкокортикостероидов, противопоказано введение живых вакцин.

Остеопороз развивается у 30-50% больных, которые длительно принимают глюкокортикостероиды системного действия (пероральные или инъекционные лекарственные формы). Как правило, поражаются позвоночник, кости таза, ребра, кисти, стопы.

Стероидные язвы на фоне лечения глюкокортикостероидами могут протекать малосимптомно или бессимптомно, манифестируя кровотечениями и перфорацией. Поэтому больным, длительно получающим пероральные глюкокортикостероиды, необходимо периодически проводить фиброэзофагогастродуоденоскопию и анализ кала на скрытую кровь.

При различных воспалительных или аутоиммунных заболеваниях (ревматоидный артрит, системная красная волчанка и болезни кишечника) могут наблюдаться случаи стероидной резистентности.

Взаимодействия

При одновременном применении глюкокортикостероидов с другими лекарственными препаратами могут отмечаться следующие эффекты:

С антацидами – снижение всасывания глюкокортикостероидов.

С барбитуратами, гексамидином, дифенином, карбамазепином, димедролом и рифампицином – ускорение биотрансформации глюкокортикостероидов в печени.

С изониазидом и эритромицином – замедление биотрансформации глюкокортикостероидов в печени.

С салицилатами, бутадионом, барбитуратами, дигитоксином, пенициллином и хлорамфениколом – усиление элиминации указанных препаратов.

С изониазидом – нарушения психики.

С резерпином – депрессивные состояния.

С трициклическими антидепрессантами – повышение внутриглазного давления.

С адреномиметиками – усиление действия этих препаратов.

С теофиллином - развитие кардиотоксических эффектов и усиление противовоспалительного действия глюкокортикостероидов.

С диуретиками, амфотерицином, минералокортикоидами – повышение риска развития гипокалиемии.

С непрямыми антикоагулянтами, фибринолитиками, бутадионом, ибупрофеном и этакриновой кислотой – геморрагические осложнения.

С индометацином и салицилатами – язвенное поражение пищеварительного тракта.

С парацетамолом – повышение токсичности этого препарата.

С азатиоприном - повышение риска возникновения миопатий, катаракты.

С меркаптопурином - возможно повышение концентрации мочевой кислоты в крови.

С хингамином - возможно усиление нежелательных эффектов этого препарата (дерматита, миопатии, помутнения роговицы).

С метандростенолоном - усиление терапевтических и нежелательных эффектов глюкокортикостероидов.

С андрогенами и препаратами железа – усиление эритропоэза за счет повышения синтеза эритропоэтина.

С сахароснижающими препаратами – снижение эффективности этих препаратов.

Ингаляционные глюкокортикостероиды и β 2 -адреномиметики длительного действия обладают комплементарным действием и синергизмом. Теофиллин может усиливать противовоспалительную активность ингаляционных глюкокортикостероидов.

Принципы терапии

При использовании глюкокортикостероидов необходимо получить максимальную терапевтическую выгоду с минимумом неблагоприятных эффектов. В большинстве случаев, стероиды не вылечивают болезнь, скорее они подавляют или изменяют воспалительный и иммунный ответ и уменьшают признаки болезни. Поэтому, нужно тщательно взвесить ожидаемую терапевтическую выгоду и потенциальные риски. Риск незначителен при кратковременном курсе терапии (7-14 дней), даже с использованием высоких доз, которые могут быть очень эффективны в некоторых ситуациях (например при острой астме). Увеличение аппетита и эйфория - основные побочные эффекты при коротких курсах. При этом не имеется никаких отдаленных последствий. Решение начать более длительный курс стероидной терапии требует учета рисков, описанных выше.

Выбор препарата

Кортикостероиды различаются преимущественно по продолжительности и степени действия. Быстро действующие средства с меньшей вероятностью приводят к подавлению HPA оси, особенно когда применяется утренний прием с низкой дозировкой как часть схемы через день. Медленно действующие средства предпочтительны для ситуаций, где должны использоваться большие дозы. Минералокортикоидная активность препарата желательна при недостаточности надпочечников, но не при значительных воспалительных процессах или иммунореактивности. Независимо от выбранного препарата, необходимо продолжить нестероидную терапию, если это позволяет использовать минимальные дозировки кортикостероидов.

Преднизон наиболее широко применяется среди глюкокортикостероидов. Его короткий период полураспада и низкая цена делают это средство наиболее полезным по иммуносупрессивному и противовоспалительному действию. Преднизолон - активный печеночный метаболит преднизона и применяется в случае проблем с печенью. Дексаметазон - препарат приблизительно в семь раз более мощный чем преднизон и имеет период полураспада 24 часа. Эта делает его полезным для тестирования HPA оси. Гидрокортизон (кортизон), препарат примерно в четыре раза менее мощный чем преднизон. Применяется в основном в фармакологических дозах для дополнительной терапии у пациентов с подавлением HPA. Флоринеф (9-альфа-флюрогидроксикортизон) - мощный минералокортикоид (фактически без глюкокортикоидного эффекта), используется прежде всего для заместительной терапии при корковой недостаточности надпочечников.

Теоретически, использование АКТГ казалось бы привлекательным, потому что это помогло бы избегать подавления HPA, однако АКТГ также стимулирует нежелательный минералокортикоидный и андрогенный ответ. Кроме того неизвестно, какой глюкокортикоидный ответ будет получен от введенной дозы. Эти неудобства ограничивают применение АКТГ.

Выбор схемы: ежедневная или через день

При лечении большинства заболеваний, которые требуют кортикостероидной терапии (астма, саркоидоз и другие) успешно применяется схема через день, хотя часто в начале терапия должна быть ежедневной. Важные преимущества схемы через день - предотвращение существенного подавления HPA оси и минимизация риска Кушингоида без существенной потери противовоспалительной активности. Риск большинства побочных эффектов описанных выше уменьшается или полностью устраняется при применении схемы через день.

Схема через день сама по себе не может предотвратить подавление HPA оси, если для терапии используется, например, дексаметазон. Кроме того, схема терапии должна строго соблюдаться. Несоблюдение графика приема или варьирование дозы первого дня не предотвращают подавление HPA.

Ежедневная кортикостероидная терапия применяется при обострениях заболевания и для лечения некоторых болезней, на которые можно воздействовать только по ежедневной схеме (например, височный артериит, вульгарная пузырчатка). В случае, когда применение ежедневной схемы неизбежно, подавление HPA может быть минимизировано, если полная суточная доза принимается за один раз утром, в самой возможно низкой дозе. Ежедневный режим с однократным приемом дозы почти также эффективен как режим с раздельным приемом дозы. Однако, в отличие от схемы через день, риск развития синдрома Кушинга больше.

Переход от ежедневной к схеме через день

Большинство пациентов, у кого имеется положительная динамика при ежедневной терапии - кандидаты на переход на схему через день (исключения см. выше). Это позволяет перейти на менее болезненную схему без потери контроля над болезнью. В отличие от снижения дозировки, суммарная принятая доза не изменяется. Переход выполняется постепенным увеличением дозы первого дня и уменьшением дозы во второй день, пока двойная доза не будет приниматься через день, без дополнительных лекарственных средств в промежуточный день.

Скорость проведения перехода зависит от активности основного заболевания, продолжительности терапии, степени подавления HPA и клинического статуса пациента. Примерная схема перехода состоит в увеличении дозы первого дня и уменьшении дозы второго дня с шагом 10 милиграмм преднизона (или его эквивалента) когда ежедневная дозировка была более 40 милиграмм, и с шагом 5 милиграмм, когда ежедневная дозировка была от 20 до 40 милиграмм. При дозировке ниже 20 милиграмм шаг должен быть 2.5 милиграмма. Интервал между изменениями лежит в пределах от 1 дня до нескольких недель и определяется опытным путем на основаннии клинического ответа пациента. Важно иметь в виду, что большинство пациентов, принимавших кортикостероиды по ежедневной схеме более 2-4 недель, имеют подавление HPA.

Уменьшение дозировки и прекращение терапии

Резкое прекращение кортикостероидной терапии продолжительностью более чем один месяц с дозировкой боле 20-30 милиграмм преднизона в день, может привести к внезапному обострению основной болезни или привести к синдрому абстиненции. Не имеется доказанных способов ускорения восстановление HPA. Необходимо контролировать проявления болезни и уменьшать дозировку опытным путем, наблюдая за внезапным обострением болезни или за признаками надпочечной недостаточности (постуральная гипотензия, слабость и желудочно-кишечные расстойства).

Эмпирический подход к сокращению дозировки до физиологических уровней состоит в том, чтобы делать изменения с шагом 10 милиграмм преднизона или его эквивалента каждые 1-3 недели, если начальная дозировка была более 40 милиграмм в день. Если дозировка была менее 40 милиграмм, шаг - 5 милиграмм. Как только физиологическая доза преднизона (5-7.5 mg) будет достигнута, пациент может быть переключен на таблетки преднизона 1 милиграмм или эквивалентную дозу гидрокортизона, так, чтобы дальнейшие сокращения дозировки могли быть сделаны с меньшим шагом. Дальнейшие еженедельные или двухнедельные сокращения могут тогда производиться с шагом 1 милиграмм.

В течение процесса снижения дозировки у некоторых пациентов развивается синдром абстиненции, характеризующийся депрессией, миалгиями, артралгиями, анорексией, головными болями, тошнотой. Исследования не смогли определить зависимость между этими признаками и уровнями кортизола или 17-гидроксикортикостероида. В большинстве случаев жалобы имели место, когда уровни были нормальны. Отклик HPA также был нормальнен у многих из этих пациентов. Механизмы, ответственные за этот синдром неизвестны, но кажется они связаны со скоростью, с которой снижается дозировка.

Идентификация надпочечной недостаточности, индуцированной стероидной терапией

При ожидании стресса (в том числе при хирургических вмешательствах), важно знать состояние HPA оси и будет ли необходима дополнительная стероидная терапия. Как отмечено ранее, очень трудно предсказать начало и продолжительность подавления HPA, что делает тестирование HPA оси полезным для принятия решения, будет ли нуждаться пациент в дополнительной стероидной терапии. В этом случае, тест с использованием косинтропина (синтетический АКТГ) - удобный, безопасный и эффективный способ испытания HPA оси. Если концентрация кортизола через 60 минут больше чем 18 mug/dL или имеется увеличение от начального уровня по крайней мере 10 mug/dL, то надпочечный отклик достаточен чтобы пациент выдержал стресс, эквивалентный общей анастезии. Тест может быть проведен, используя 100 mug CRH внутривенно. Если у пациента не наблюдается адекватный надпочечный отклик, дополнительная кортикостероидная терапия должна быть произведена для преодоления острого стресса. Обычно применяется гидрокортизон. В зависимости от серьезности стресса, используется 100-400 милиграмм гидрокортизона в день в несколько приемов. Нижняя граница диапазона дозы (100 милиграмм) соответствует стрессу при желудочно-кишечном расстройстве, гриппе или удалении зуба. В случае сильного стресса (травмы или хирургического вмешательства) пациенту нужно давать 100 милиграмм гидрокортизона парентерально каждые 6-8 часов. Заранее подготовленный шприц, содержащий 4 милиграмма дексаметазона должен использоваться для парентерального использования в критическом положении, если экстренная медицинская помощь недоступна, пациент не в сознании или не может принимать стероиды орально.

Обучение пациентов

Стероиды должны применяться с осторожностью у пациентов, на чье психическое состояние или интеллект может быть оказано воздействие из-за риска подавления HPA. Пациенты, принимающие кортикостероиды по схеме через день должны получить инструкции относительно важности соблюдения схемы и приема препарата до 8 часов утра, чтобы минимизировать риск подавления HPA. Пациенты должны быть информированы относительно необходимости увеличения дозировки, если имеется стресс или болезнь в течение всего курса кортикостероидной терапии. Пациенты должны понять необходимость контакта с врачом и увеличения дозировки препарата если они подвергаются физическому или психологическому стрессу.

Многие пациенты опасаются прекращения стероидной терапии или отказываются снижать дозу стероидов из-за опасения рецидива основного заболевания. Необходимо провести детальный обзор побочных эффектов при длительной терапии, чтобы объяснить необходимость сокращения дозировки и желательности в конечном счете прекращения приема кортикостероидов. В случаях, когда требуется ежедневная терапия с высокими дозировками, неблагоприятные психические эффекты (в том числе при синдроме Кушинга) могут быть уменьшены, при уведомлении пациента о вероятности их возникновения и их обратимости.

Базисные, медленно действующие противовоспалительные лекарственные средства: метотрексат, сульфасалазин, хлорохин, ауронофин

Метотрексат, концентрат для приготовления раствора для инъекций, лиофилизат для приготовления раствора для инъекций, раствор для инъекций, таблетки, таблетки покрытые оболочкой – противоопухолевое средство - антиметаболит.

Механизм действия. Противоопухолевое, цитостатическое средство группы антиметаболитов, подавляет дигидрофолатредуктазу, участвующую в восстановлении дигидрофолиевой кислоты в тетрагидрофолиевую кислоту (переносчик углеродных фрагментов, необходимых для синтеза пуриновых нуклеотидов и их производных).

Тормозит синтез, репарацию ДНК и клеточный митоз. Особо чувствительны к действию быстропролиферирующие ткани: клетки злокачественных опухолей, костного мозга, эмбриональные клетки, эпителиальные клетки слизистой оболочки кишечника, мочевого пузыря, полости рта. Наряду с противоопухолевым обладает иммунодепрессивным действием.

Фармакокинетика. Всасывание при пероральном приеме зависит от дозы: при приеме 30 мг/кв.м всасывается хорошо, средняя биодоступность - 60%. Всасывание снижается при приеме в дозах, превышающих 80 мг/кв.м (полагают, вследствие насыщения).

У детей с лейкемией абсорбция колеблется от 23 до 95%. TCmax - 40 мин-4 ч при пероральном и 30-60 мин - при в/м введении. Пища замедляет всасывание и снижает Cmax. Связь с белками плазмы - около 50%, преимущественно с альбумином. Объем распределения - 0.18 л/кг.

При приеме в терапевтических дозах независимо от пути введения практически не проникает через ГЭБ (после интратекального введения в СМЖ достигаются высокие концентрации). Проникает в грудное молоко.

После перорального введения частично метаболизируется кишечной флорой, основная часть - в печени (независимо от пути введения) с образованием фармакологически активной полиглутаминовой формы, также ингибирующей дигидрофолатредуктазу и синтез тимидина.

T1/2 у больных, получающих менее 30 мг/кв.м препарата, в начальной фазе составляет 2-4 ч, а в конечной фазе (которая является продолжительной) - 3-10 ч при использовании малых и 8-15 ч - при использовании больших доз препарата. При ХПН обе фазы выведения препарата могут быть значительно удлинены.

Выводится преимущественно почками в неизмененном виде путем клубочковой фильтрации и канальцевой секреции (при в/в введении 80-90% выводится в течение 24 ч), с желчью выводится до 10% (с последующей реабсорбцией в кишечнике). Выведение препарата у больных с нарушением функции почек, выраженным асцитом или транссудатом значительно замедлено. При повторном введении накапливается в тканях в виде полиглутаматов.

Показания. Рак молочной железы, эпидермоидный рак головы и шеи, рак легкого (мелкоклеточный и немелкоклеточный), трофобластические опухоли (хорионэпителиома матки, пузырный занос, в т.ч. деструирующий), рак шейки матки, рак яичника, рак мочевого пузыря, колоректальный рак, рак пищевода, рак желудка, рак поджелудочной железы, рак яичка, острый лимфобластный лейкоз, лейкозная инфильтрация мозговых оболочек (профилактика и лечение), острый миелобластный лейкоз, неходжкинские лимфомы (в первую очередь лимфосаркома, особенно у детей, и лимфома Беркитта), лимфогранулематоз, грибовидный микоз, неметастатическая остеосаркома, саркома мягких тканей, рак мозговых оболочек.

Тяжелые формы псориаза, псориатический артрит, ревматоидный артрит, дерматомиозит, СКВ, анкилозирующий спондилоартрит.

Противопоказания. Гиперчувствительность, иммунодефицит, беременность, период лактации.

При лечении псориаза и ревматических заболеваний (дополнительно): тяжелое угнетение костномозгового кроветворения, тяжелая печеночная/почечная недостаточность.

При лечении злокачественных новообразований (дополнительно): ацидурия (pH мочи менее 7), угнетение костномозгового кроветворения.

Дозирование. Внутрь, в/м, в/в, в/а или интратекально (препарат с консервантом, содержащий бензиловый спирт, запрещается использовать для интратекального введения и высокодозной терапии).

Таблетки принимают внутрь перед приемом пищи, не разжевывая. Дозы и сроки лечения устанавливают индивидуально в зависимости от схемы химиотерапии, показаний, схемы лечения, "ответа" больного и переносимости, рассчитываются исходя из площади поверхности тела или массы тела.

Дозы выше 100 мг/кв.м вводят только в/в капельно (раствор или концентрат предварительно разбавляют 5% раствором декстрозы (10 мг - 0.5-1 л раствора декстрозы) и под прикрытием кальция фолината.

При ревматоидном артрите: начальная доза обычно составляет 7.5 мг 1 раз в неделю одномоментно или по 2.5 мг через каждые 12 ч (всего 3 раза в неделю). Для достижения оптимального эффекта недельная доза может быть повышена (не более 20 мг), затем следует начинать снижение дозы до наиболее низкой эффективной.

При псориазе начальные дозы - внутрь, в/м или в/в, 7.5-25 мг/нед, однократно, или по 2.5 мг с интервалами в 12 ч 3 раза в неделю до достижения адекватного эффекта, но не более 30 мг/нед. Дозу обычно наращивают постепенно, при достижении оптимального эффекта начинают снижение дозы до наиболее низкой эффективной.

Побочное действие. Со стороны органов кроветворения: лейкопения и тромбоцитопения, панцитопения, анемия (в т.ч. апластическая), нейтропения, агранулоцитоз, эозинофилия, лимфаденопатия, лимфопролиферативные заболевания, гипогаммаглобулинемия.

Со стороны пищеварительной системы : анорексия, тошнота, рвота, стоматит, гингивит, фарингит, энтерит, эрозивно-язвенные поражения и кровотечение из ЖКТ (в т.ч. мелена, гематемезис), гепатотоксичность (острый гепатит, фиброз и цирроз печени, печеночная недостаточность, гипоальбуминемия, повышение активности "печеночных" трансаминаз), панкреатит.

Со стороны нервной системы: головная боль, сонливость, дизартрия, афазия, гемипарез, парез, судороги; при использовании в высоких дозах - транзиторное нарушение когнитивных функций, эмоциональная лабильность; необычная краниальная чувствительность, энцефалопатия (в т.ч. лейкоэнцефалопатия).

Со стороны кожных покровов: эритематозная сыпь, зуд кожи, крапивница, фоточувствительность, нарушение пигментации кожи, алопеция, экхимоз, телеангиоэктазия, угри, фурункулез, мультиформная эритема (в т.ч. синдром Стивенса-Джонсона), токсический эпидермальный некролиз, изъязвление и некроз кожи, эксфолиативный дерматит.

Со стороны органа зрения: конъюнктивит, нарушение зрения (в т.ч. преходящая слепота).

Со стороны дыхательной системы: редко - фиброз легких, дыхательная недостаточность, альвеолит, интерстициальный пневмонит (в т.ч. фатальный), ХОБЛ.

Со стороны ССС: перикардит, перикардиальный выпот, снижение АД, тромбоэмболия (в т.ч. артериальный тромбоз, тромбоз церебральных сосудов, тромбоз глубоких вен, тромбоз вен сетчатки, тромбофлебит, легочная эмболия).

Со стороны мочеполовой системы : тяжелая нефропатия или почечная недостаточность, азотемия, цистит, гематурия, протеинурия, нарушение спермато- и овогенеза, транзиторная олигоспермия, снижение либидо, импотенция, дисменорея, вагинальные выделения, гинекомастия, бесплодие, выкидиш, гибель плода, дефекты развития плода.

Со стороны опорно-двигательного аппарата : артралгия, миалгия, остеопороз, остеонекроз, переломы.

Инфекции: угрожающие жизни оппортунистические инфекции (в т.ч. пневмоцистная пневмония), ЦМВ (в т.ч. ЦМВ-пневмония), сепсис (в т.ч. фатальный), нокардиоз, гистоплазмоз, криптококкоз, инфекции, вызванные Herpes zoster и Herpes simplex (в т.ч. диссеминированный).

Прочие: васкулит, сахарный диабет, лимфома (в т.ч. обратимая), синдром лизиса опухоли, некроз мягких тканей, анафилактоидные реакции, внезапная смерть.

При лечении ревматоидного артрита: более 10% - повышение активности «печеночных» трансаминаз, тошнота, рвота; 3-10% - стоматит, тромбоцитопения (менее 100 тыс./мкл); 1-3% - кожная сыпь, зуд, дерматит, диарея, алопеция, лейкопения (менее 3000/мкл), панцитопения, головокружение, интерстициальный пневмонит; прочие - снижение гематокрита, головная боль, инфекции (в т.ч. верхних дыхательных путей), анорексия, артралгия, боль в грудной клетке, кашель, дизурия, дискомфорт в глазах, носовое кровотечение, лихорадка, повышенная потливость, звон в ушах, вагинальные выделения.

При лечении псориаза: алопеция, фоточувствительность, ощущение жжения кожи, редко – болезненные эрозивные бляшки на коже.

При лечении ювенильного ревматоидного артрита: повышение активности «печеночных» трансаминаз (14%), нарушение функции ЖКТ (11%), в т.ч. тошнота, рвота, диарея, стоматит (2%), лейкопения (2%), головная боль (1.2%), алопеция (0.5%), головокружение (0.2%), кожная сыпь (0.2%).

Передозировка. Лечение: введение специфического антидота - кальция фолината по возможности немедленно, желательно в течение первого часа, в дозе, равной или превышающей дозу метотрексата; последующие дозы вводят по мере надобности, в зависимости от концентрации метотрексата в сыворотке крови. Для предупреждения преципитации метотрексата и/или его метаболитов в почечных канальцах проводят гидратацию организма и подщелачивание мочи, что ускоряет выведение метотрексата.

Взаимодействие. Повышает антикоагулянтную активность производных кумарина или индандиона и/или повышает риск кровотечений за счет снижения синтеза в печени прокоагулянтного фактора и нарушения образования тромбоцитов.

Повышает концентрацию мочевой кислоты в крови, поэтому при лечении больных с сопутствующей гиперурикемией и подагрой может потребоваться коррекция дозы противоподагрических ЛС (аллопуринол, колхицин, сульфинпиразон); применение урикозурических противоподагрических ЛС может увеличивать риск развития нефропатии, связанной с повышенным образованием мочевой кислоты на фоне лечения метотрексатом (предпочтительно использовать аллопуринол).

Одновременный прием салицилатов, фенилбутазона, фенитоина, сульфаниламидов, производных сульфонилмочевины, аминобензойной кислоты, пириметамина или триметоприма, ряда антибиотиков (пенициллин, тетрациклин, хлорамфеникол), непрямых антикоагулянтов и гиполипидемических ЛС (колестирамин) усиливает токсичность за счет вытеснения метотрексата из связи с альбуминами и/или снижения канальцевой секреции, что в ряде случаев может обусловливать развитие тяжелого токсического действия, иногда даже с летальным исходом.

НПВП на фоне высоких доз метотрексата увеличивают концентрацию и замедляют элиминацию последнего, что может привести к смертельному исходу от тяжелой гематологической и желудочно-кишечной интоксикации. Рекомендуется прекратить прием фенилбутазона за 7-12 дней, пироксикама за 10 дней, дифлунизала и индометацина за 24-48 ч, кетопрофена и НПВП с коротким T1/2 за 12-24 ч до проведения инфузии метотрексата в умеренных и высоких дозах и в течение по крайней мере 12 ч (в зависимости от концентрации метотрексата в крови) после ее окончания. Следует соблюдать осторожность при сочетании НПВП с низкими дозами метотрексата (возможно снижение выведения метотрексата почечными канальцами).

ЛС, блокирующие канальцевую секрецию (например пробенецид), повышают токсичность метотрексата за счет уменьшения выведения его почками.

Антибиотики, плохо всасывающиеся в ЖКТ (тетрациклины, хлорамфеникол), снижают абсорбцию метотрексата и нарушают его метаболизм вследствие подавления нормальной микрофлоры кишечника.

Ретиноиды, азатиоприн, сульфасалазин, этанол и др. гепатотоксические ЛС повышают риск развития гепатотоксичности.

L-аспарагиназа снижает выраженность противоопухолевого действия метотрексата за счет ингибирования репликации клеток.

Проведение анестезии с использованием динитрогена оксида может привести к развитию непредсказуемой тяжелой миелосупрессии и стоматита.

Ацикловир для парентерального применения на фоне интратекального введения метотрексата повышает риск развития неврологических нарушений.

Применение цитарабина за 48 ч до или в течение 10 мин после начала терапии метотрексатом может обусловливать развитие синергидного цитотоксического эффекта (коррекцию режима дозирования рекомендуется проводить на основании контроля гематологических показателей).

Гематотоксические ЛС повышают риск развития гематотоксичности метотрексата.

Снижает клиренс теофилина.

Неомицин для приема внутрь может снижать абсорбцию метотрексата для приема внутрь.

У нескольких пациентов с псориазом или грибовидным микозом, получавших лечение метотрексатом в комбинации с PUVA-терапией (метоксален и УФО), был выявлен рак кожи.

Сочетание с лучевой терапией может увеличивать риск угнетения костного мозга.

Метотрексат может снижать иммунный ответ на вакцинацию, поэтому интервал между введением живых и инактивированных вирусных вакцин варьирует от 3 до 12 мес.

Ауронофин

Химическое название. (1 - тио - бета - D - глюкопиразинато) (триэтилфосфин) золота 2, 3, 4, 6 - тетраацетат

Фармакологическое действие. Препарат золота для приема внутрь (содержит 29% Au), оказывает противовоспалительное действие. Механизм действия до конца не выяснен: считают, что подавление клеточного иммунитета обусловлено поглощением Au 3+ моноцитами и полиморфно-ядерными лейкоцитами, приводящим к угнетению фагоцитоза и блокаде лизосомальных ферментов. Снижает активность сульфгидрильных систем и ферментных комплексов лейкоцитов и лимфоцитов, что приводит к уменьшению концентраций Ig и ревматоидного фактора, тормозит синтез коллагена и Pg.

Терапевтический эффект развивается постепенно и отмечается через 3-4 мес (иногда 6 мес) с момента приема препарата.

Фармакокинетика. Абсорбция после приема внутрь - 25%. Связь с белками плазмы - 60%. Css отмечается через 3 мес после начала лечения, при дозе 6 мг/сут составляет 68 мкг/мл.

Быстро метаболизируется в печени (неизмененный ауранофин практически не определяется в крови). T1/2 в крови - 21-31 сут, в тканях - 42-128 сут. Выводится почками (60%) и с желчью.

Показания. Ревматоидный артрит (лечение и профилактика при выявлении ранних рентгенологических изменений суставов), псориатический артрит, синдром Фелти.

Противопоказания. Гиперчувствительность, ХСН, ХПН, гепатит (активная фаза), угнетение костномозгового кроветворения, эксфолиативный дерматит, энтероколит, беременность, период лактации, кахексия, крапивница, экзема, кожная сыпь.

Режим дозирования. Внутрь: взрослым - 6 мг/сут; детям - 0.1 мг/кг/сут в 2 приема.

При неэффективности приема в течение 4 мес и хорошей переносимости возможно увеличение дозы взрослым до 9 мг/сут в 3 приема, детям - до 0.2 мг/кг/сут. В случае неэффективности лечения в течение последующих 3 мес препарат отменяют.

Побочные эффекты. Со стороны нервной системы и органов чувств: заторможенность, галлюцинации, эпилептические припадки, конъюнктивит.

Со стороны дыхательной системы: фарингит, трахеит, интерстициальная пневмония, пневмофиброз.

Со стороны пищеварительной системы: гингивит, глоссит, стоматит, рвота, диарея или запоры, гастралгия, гастрит, некротический энтерит, язвенный энтероколит, колит, желудочно-кишечное кровотечение, холестаз, холелитиаз, гепатит, печеночная недостаточность.

Со стороны мочеполовой системы: нефротический синдром с массивной протеинурией, почечная недостаточность, вагинит.

Со стороны кроветворной системы: агранулоцитоз, панцитопения, анемия, лейкопения, тромбоцитопения.

Аллергические реакции: кожные высыпания, зуд кожи, эозинофилия, дерматит, гипертермия.

Взаимодействие. Несовместим с пенициллинами, левамизолом, хлорохином; совместим с НПВП.

Побочные эффекты усиливают цитостатики, гепато- и нефротоксические ЛС, пеницилламин.

Миелотоксические ЛС усиливают гематотоксическое действие препарата.

Особые указания. Перед началом и во время терапии необходимо контролировать картину периферической крови (содержание Hb, число тромбоцитов), функцию почек (концентрация мочевины, креатинина, содержание белка в моче), функцию печени (активность "печеночных" трансаминаз) в течение первого года лечения - ежемесячно, второго - каждые 2-3 мес. При протеинурии более 1 г/сут терапию следует прекратить.

Сульфасалазин, таблетки, покрытые кишечнорастворимой оболочкой.

Фармакологическая группа - противомикробное и противовоспалительное кишечное средство.

Фармакологическое действие. Противомикробное кишечное средство, сульфаниламид, оказывает также противовоспалительное действие. Возможность использования в лечении неспецифических колитов связана со способностью сульфасалазина избирательно накапливаться в соединительной ткани стенки кишечника с высвобождением 5-аминосалициловой кислоты (5-АСК), обладающей противовоспалительной активностью, и сульфапиридина, оказывающего противомикробное бактериостатическое действие, конкурентного антагониста ПАБК.

Действует в отношении диплококков, стрептококков, гонококков, кишечной палочки.

Фармакокинетика. Абсорбция - 10%, подвергается расщеплению микрофлорой кишечника с образованием сульфапиридина - 60-80 и 25% 5-АСК. Связь с белками плазмы сульфасалазина - 99%, сульфапиридина - 50%, 5-АСК - 43%.

Сульфапиридин подвергается метаболизму в печени путем гидроксилирования с образованием неактивных метаболитов, 5-АСК - путем ацетилирования. T1/2 сульфасалазина - 5-10 ч, сульфапиридина - 6-14 ч, 5-АСК - 0.6-1.4 ч. Выводится через кишечник - 5% сульфапиридина и 67% 5-АСК, почками - 75-91% всосавшегося сульфасалазина (в течение 3 дней).

Показания. Неспецифический язвенный колит.

Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, анемия, порфирия, врожденный дефицит глюкозо-6-фосфатдегидрогеназы; период лактации, детский возраст (до 5 лет).

Дозирование. Внутрь, по 1 г 4-6 раз в сутки, в течение 2-3 нед, с последующим постепенным уменьшением дозы на 0.5-1 г каждые 5-7 дней; курс лечения может длиться до 4-6 мес. Детям 5-7 лет - по 0.25-0.5 г 3-6 раз в сутки, старше 7 лет - по 0.5 г 3-6 раз в сутки.

Побочное действие. Головная боль, головокружение, диспепсия: тошнота, рвота, диарея, боль в животе, снижение аппетита; примесь крови в фекалиях, интерстициальный пневмонит, лекарственный гепатит, фотосенсибилизация, окрашивание мочи в оранжево-желтый цвет, агранулоцитоз, лейкопения, тромбоцитопения, гемолитическая анемия, аллергические реакции: токсический эпидермальный некролиз (синдром Лайелла), злокачественная экссудативная эритема (синдром Стивенса-Джонсона), анафилактический шок.

Взаимодействие. Усиливает действие антикоагулянтов, противоэпилептических и пероральных гипогликемических ЛС, а также побочные эффекты цитостатиков, иммунодепрессантов, гепато- и нефротоксичных ЛС.

ЛС, угнетающие костномозговое кроветворение, увеличивают риск миелосупрессии.

Хлорохин (Делагил), таблетки. Фармакологическая группа - противомалярийное средство.

Фармакологическое действие. Противопротозойное средство, оказывает также иммунодепрессивное и противовоспалительное действие. Вызывает гибель бесполых эритроцитарных форм всех видов плазмодиев. Оказывает гаметоцидное действие, за исключением Plasmodium falciparum (проявляет антигаметоцидное действие). За счет торможения синтеза нуклеиновых кислот обладает умеренно выраженным иммунодепрессивным и неспецифическим противовоспалительным действием.

Фармакокинетика. После приема внутрь быстро и почти полностью всасывается из ЖКТ. Cmax достигается через 2-6 ч. На 55% связывается с альбуминами плазмы. Быстро распространяется по органам и тканям организма (печень, почки, селезенка, легкие). Легко проникает через ГЭБ и плаценту.

Метаболизируется в небольшом количестве (25%). Выводится почками (70% - в неизмененном виде) медленно. T1/2 - 1-2 мес.

При почечной недостаточности может кумулировать. При кислой реакции мочи скорость элиминации повышается, при щелочной - увеличивается.

Показания. Малярия (профилактика и лечение всех видов), внекишечный амебиаз, амебный абсцесс печени, СКВ (хроническая и подострая формы), ревматоидный артрит, склеродермия, фотодерматоз, поздняя кожная порфирия.

Противопоказания. Гиперчувствительность, печеночная и/или почечная недостаточность, угнетение костномозгового кроветворения, тяжелые нарушения ритма, псориатический артрит, нейтропения, порфиринурия, беременность.

Дозирование. Внутрь, для профилактики малярии - по 0.5 г в первую неделю 2 раза, затем 1 раз всегда в один и тот же день недели. Лечение малярии проводят по следующей схеме: 1 день однократно 1 г, через 6-8 ч - 0.5 г, на 2 и 3 день лечения - по 0.75 г ежедневно в 1 прием. При необходимости - в/в капельно.

При амебиазе - по 0.5 г 3 раза в день в течение 7 дней, затем - по 0.25 г 3 раза в день в течение еще 7 дней, в дальнейшем - по 0.75 г 2 раза в неделю в течение 2-6 мес.

При ревматоидном артрите - по 0.25 г 2 раза в день в течение 7 дней, затем - по 0.25 г ежедневно в течение 12 мес.

При СКВ - ежедневно по 0.25-0.5 г.

При фотодерматозе - по 0.25 г ежедневно в течение 1 нед, затем - по 0.5-0.75 г еженедельно.

Побочное действие. Со стороны пищеварительной системы: тошнота, рвота, гастралгия.

Со стороны нервной системы: головокружение, головная боль, нарушения сна, психозы, эпилептические припадки.

Со стороны ССС: поражение миокарда с изменениями на ЭКГ, снижение АД.

Со стороны органов чувств: при длительном применении - помутнение роговицы, поражение сетчатки, нарушение зрения, звон в ушах.

Аллергические реакции: дерматит, фотосенсибилизация.

Прочие: миалгия, лейкопения, изменение цвета кожи и волос.

Глюкокортикоидные средства (ГКС) занимают особое место не только в аллергологии и пульмонологии, но и в целом в медицине. Нерациональное назначение ГКС может привести к появлению большого количества побочных эффектов и резко изменить качество и образ жизни больного. В таких случаях риск осложнений от назначения ГКС значительно превышает тяжесть самого заболевания. С другой стороны, страх перед гормональными препаратами, возникающий не только у больных, но и у малокомпетентных медицинских работников, является второй крайностью данной проблемы, требующей повышения квалификации врачей и проведения специальной работы среди контингента больных, нуждающихся в назначении глюкокортикоидной терапии. Таким образом, основной принцип терапии ГКС состоит в достижении максимального эффекта при использовании минимальных доз; при этом необходимо помнить, что применение недостаточных доз увеличивает сроки лечения и соответственно повышает вероятность развития побочных эффектов.

Классификация. ГКС классифицируются на препараты короткого, промежуточного и длительного действия в зависимости от продолжительности угнетения АКТГ после приема разовой дозы (табл. 2).

Таблица 2. Классификация ГКС по продолжительности действия

Более 40 лет на рынке широко используются глюкокортикоидные препараты с высокой активностью при их местном использовании. Созданный новый класс ГКС для ингаляционной терапии должен отвечать следующим требованиям: с одной стороны, иметь высокое сродство к глюкокортикоидным рецепторам и, с другой стороны, крайне низкую биодоступность, снижение которой может быть достигнуто уменьшением липофильности ГКС и соответственно степени всасывания. Ниже приводится классификация ГКС по способу применения с указанием форм выпуска, торговых названий и дозовых режимов (табл. 3).

Таблица 3 . Классификация ГКС по способу введения

Механизм действия ГКС: Расшифровка реализации противовоспалительного эффекта ГКС чрезвычайно сложна. В настоящее время считается, что ведущим звеном в действии ГКС на клетку является их влияние на активность генетического аппарата. Различные классы ГКС в той или иной степени связываются со специфическими рецепторами, расположенными на цитоплазматической или цитозольной мембране. Например, кортизол (эндогенный ГКС, с выраженной минералокортикоидной активностью) имеет преимущественное связывание с рецепторами цитоплазматической мембраны, а дексаметазон (синтетический ГКС, характеризующийся минимальной минералокортикоидной активностью) в большей степени связывается с цитозольными рецепторами. После активного (в случае с кортизоном) или пассивного (в примере с дексаметазоном) проникновения ГКС в клетку, в комплексе, образованном ГКС, рецептором и белком-переносчиком, происходит структурная перестройка, позволяющая ему взаимодействовать с определенными участками ядерной ДНК. Последнее обусловливает увеличение синтеза РНК, что и является основным этапом в реализации биологических эффектов ГКС в клетках органов-мишеней. Определяющим в механизме противовоспалительного эффекта ГКС является их способность стимулировать синтез одних (липомодулин) и тормозить синтез других (коллаген) белков в клетках. Липомодулин блокирует фосфолипазу А2 клеточных мембран, ответственную за высвобождение фософолипидсвязанной арахидоновой кислоты. Соответственно стимулируется и образование из арахидоновой кислоты активных противовоспалительных липидов-простагландинов, лейкотриенов и тромбоксанов. Угнетение лейкотриена В4 снижает хемотаксис лейкоцитов, а лейкотриенов С4 и D4 уменьшает контрактильную способность гладких мышц, сосудистую проницаемость и секрецию слизи в дыхательных путях. Кроме того, ГКС подавляют образование некоторых цитокинов, участвующих в воспалительных реакциях при бронхиальной астме. Также одной из составляющих противовоспалительное действие ГКС является стабилизация лизосомальных мембран, обеспечивающая снижение проницаемости капиллярного эндотелия, улучшение микроциркуляции и уменьшение экссудации лейкоцитов и тучных клеток.

Противоаллергическое действие ГКС многофакторно и включает в себя: 1) способность снижать количество циркулирующих базофилов, что приводит к уменьшению выделения медиаторов аллергических реакций немедленного типа; 2) прямое ингибирование синтеза и секреции медиаторов аллергических реакций немедленного типа вследствие повышения внутриклеточного цАМФ и уменьшения цГМФ; 3) уменьшение взаимодействия медиаторов аллергии с эффекторными клетками.

В настоящее время механизмы противошокового эффекта глюкокортикоидов полностью не расшифрованы. Однако доказано резкое повышение концентрации эндогенных глюкокортикоидов в плазме при шоках различной этиологии, значительное снижение резистентности организма к шокогенным факторам при угнетении гипаталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы. Очевидным является и практикой подтвержденная высокая эффективность ГКС при шоках. Считается, что ГКС восстанавливают чувствительность адренорецепторов к катехоламинам, что, с одной стороны, опосредует бронхолитическое действие ГКС и поддержание системной гемодинамики, а с другой стороны, развитие побочных эффектов: тахикардии, артериальной гипертензии, возбуждения Ц.Н.С.

Влияние ГКС на обмен веществ. Метаболизм углеводов . Усиливается глюконеогенез и снижается утилизация глюкозы в тканях вследствие антагонизма с инсулином, в результате чего может развиваться гипергликемия и глюкозурия. Метаболизм белков . Стимулируются анаболические процессы в печени и катаболические в других тканях, в плазме крови снижается содержание глобулинов. Метаболизм липидов . Стимулируется липолиз, усиливается синтез высших жирных кислот и триглицеридов, перераспределяется жир с преимущественным отложением в области плечевого пояса, лица, живота, регистрируется гиперхолестеринемия. Водно-электролитный обмен. Вследствие минералокортикоидной активности происходит задержка ионов натрия и воды в организме, увеличивается выведение калия. Антагонизм ГКС по отношению к витамину D обусловливает вымывание Ca 2+ из костей и повышение его почечной экскреции.

Другие эффекты ГКС. ГКС тормозят рост фибробластов и синтез коллагена, вызывают снижение ретикулоэндотелиального клиренса клеток с антителами, уменьшают уровень иммуноглобулинов без влияния на выработку специфических антител. В высоких концентрациях ГКС стабилизируют мембраны лизосом, повышают гемоглобин и количество эритроцитов периферической крови.

Фармакокинетика. ГКС для системного применения плохо растворимы в воде, хорошо – в жирах. Незначительные изменения в химической структуре могут привести к существенному изменению степени абсорбции и продолжительности действия. В плазме 90% кортизола обратимо связывается с белками 2-х типов – глобулином (гликопротеином) и альбуминами. Глобулины имеют высокий аффинитет, но низкую связывающую способность, в то время как альбумины, наоборот, имеют низкий аффинитет, но высокую связывающую способность. Метаболизм ГКС осуществляется несколькими путями: основной – в печени, другой – во внепеченочных тканях и даже в почках. Микросомальные ферменты печени метаболизируют ГКС до неактивных соединений, которые затем экскретируются почками. Метаболизм в печени усиливается при гипертиреозе и индуцируется фенобарбиталом и эфедрином. Гипотиреоз, цирроз сопутствующее лечение эритромицином или олеандомицином ведет к снижению печеночного клиренса ГКС. У больных с печеночно-клеточной недостаточностью и низким альбумином сыворотке в плазме циркулирует значительно больше несвязанной формы преднизолона. Не существует корреляции между Т 1/2 и продолжительностью физиологического действия конкретного препарата ГКС. Различная активность ГКС определяется разной степенью связывания с белками плазмы. Так, большая часть кортизола находится в связанном состоянии, тогда как 3% метилпреднизолона и менее 0,1% дексаметазона. Самой большой активностью обладают фторированные соединения (метазоны). Беклометазон содержит в качестве галогена хлор и особенно показан для локального эндобронхиального применения. Именно этерификация позволила получить препараты с пониженной всасываемостью для локального применения в дерматологии (флюоцинолона пивалат). Сукцинаты, или ацетониды, водорастворимы и применяются в виде препаратов для инъекций (преднизолона сукцинат, триамцинолона ацетонид).

Критерии эффективности при пероральном использовании преднизолона такие же, как и у кромогликата.

Критерии безопасности при системном использовании глюкокортикостероидов следующие:

1) Отсутствие 1 инфекционного заболевания, в том числе туберкулеза, из-за подавления иммунного ответа;

2) Отсутствие остеопороза, в том числе у женщин в постменопаузе, из-за опасности переломов;

3) Соблюдение в достаточной степени активного образа жизни и отсутствие остеомиелита из-за угрозы асептических некрозов костей;

4) Контроль гликемического профиля и исключение сахарного диабетаиз-за возможности осложнений в виде кетоацидоза, гиперосмолярной комы;

5) Учет психического статуса из-за возможности развития «стероидного» психоза;

6) Контроль уровня артериального давления и водно-электролитного баланса ввиду задержки натрия и воды;

7) Отсутствие в анамнезе пептической язвы, а также угрозы желудочно-кишечного кровотечения из-за нарушения темпов репарации слизистой ЖКТ;

8) Отсутствие глаукомы из-за возможности провокации глаукоматозных кризов;

9) Отсутствие поверхностных ран, свежих послеоперационных рубцов, ожоговых повреждений из-за подавления фиброплазии;

10) Отсутствие пубертатного периода из-за прекращения роста и исключение беременности из-за вероятного тератогенного воздействия.

Особенности перорального применения ГКС .

Предпочтение при выборе отдают быстродействующим препаратам со средней продолжительностью действия, имеющим 100% биодоступность при пероральном использовании и в меньшей степени угнетающим гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой систему. Короткий курс (3-10 дней) может быть назначен для достижения оптимального эффекта в начале длительного курса терапии при постепенном ухудшении состояния больного или для быстрого купирования тяжелого приступа. Для лечения тяжелой формы бронхиальной астмы может потребоваться длительная терапия ГКСпо одной из следующих схем:

 Непрерывная схема (используется наиболее часто), при этом 2/3 суточной дозы назначают утром, а 1/3 – днем. Из-за опасности повышения агрессии кислотно-петического фактора в условиях снижения темпов репарации слизистой ЖКТ рекомендуется назначать ГКС после приема пищи, в некоторых случаях под прикрытием антисекреторных препаратов и средств, улучшающих репаративные процессы в слизистой ЖКТ. Однако сочетание приема с антацидными средствами нецелесообразно, так как последние снижают абсорбцию ГКС на 46-60%.

 Альтернирующая схема предполагает прием удвоенной поддерживающей дозы препарата однократно утром через день. Такой способ позволяет значительно уменьшить риск развития побочных эффектов при сохранении эффективности выбранной дозы.

 Интермитирующая схема подразумевает использование ГКС короткими курсами по 3-4 дня с 4-дневными интервалами между ними.

При наличии показаний назначают пробный двухнедельный курс ГКС в расчете на преднизолон от 20 до 100 мг (чаще 40 мг). Дальнейшее лечение этими препаратами проводят только в том случае, если при повторном исследовании через 3 недели выявлено значительное улучшение функции внешнего дыхания: увеличение ОФВ 1 не менее чем на 15% и увеличение ФЖЕЛ на 20%. В последующем дозу снижают до минимальной эффективной, предпочтение отдают альтернирующей схеме приема. Минимально эффективную дозу подбирают путем последовательного снижения начальной дозы на 1 мг каждые 4-6 дней при внимательном наблюдении за больным. Поддерживающая доза преднизолона обычно составляет 5-10 мг, доза ниже 5 мг в большинстве случаев неэффективна. Системная терапия ГКС в 16% случаев приводит к развитию побочных эффектов и осложнений. После прекращения приема ГКС функция коры надпочечников восстанавливается постепенно, в течение 16-20 недель. Системные ГКС при возможности заменяют ингаляционными формами .

Критерии эффективности использования ингаляционных ГКС такие же, как и у прочих средств базисной терапии больных бронхиальной астмой.

Критерии безопасности при применении ингаляционных ГКС следующие:

1) Введение препарата в минимально эффективной дозе, посредством спейсеров или турбохайлеров, при постоянном контроле за состоянием слизистой полости рта ввиду возможности развития орофарингеального кандидоза; в редких случаях – профилактический прием антифунгальных средств;

2) Отсутствие профессиональных ограничений, связанных с угрозой появления охриплости голоса (возможно из-за локальной стероидной миопатии мышц гортани, проходящей после отмены препарата); подобный побочный эффект реже регистрируется на порошкообразные ингаляционные формы;

3) Отсутствие кашля и раздражения слизистой (в основном из-за добавок, входящих в состав аэрозоля).

Условия применения ингаляционных ГКС и особенности отдельных препаратов.

Ингаляционная доза беклометазона (бекотида) 400 мкг эквивалентна примерно 5 мг преднизолона, принятого внутрь. При эффективной поддерживающей дозе преднизолона 15 мг пациентов можно полностью перевести на лечение ингаляционными ГКС. При этом дозу преднизолона начинают снижать не ранее чем через неделю после присоединения ингаляционных препаратов. Угнетение функции гипоталамо-гипофизарно-надпочечниковой системы происходит при ингаляции беклометазона в дозе, превышающей 1500 мкг/сут. Если состояние пациента ухудшается на фоне поддерживающей дозы ингаляционного ГКС, требуется увеличивать дозу. Максимально возможная доза 1500 мкг/кг,.если и в этом случае нет терапевтического эффекта, необходимо присоединить пероральный ГКС.

Беклофорт – препарат бекламетазона повышенной дозировки (200 мкг в одной дозе).

Флунисолид (ингакорт) в отличие от беклометазона уже с момента введения находится в биологически активной форме и поэтому сразу проявляет свое действие в органе-мишени. В сравнительных исследованиях по эффективности и переносимости беклометазона в дозе по 100 мкг 4 раза в сутки и флунисолида в дозе 500 мкг два раза в день последний оказался значительно более эффективным. Флунисолид оснащен специальным спейсером, который обеспечивает более «глубокое» проникновение препарата в бронхи за счет вдоха большей части мелких частиц. При этом наблюдается снижение частоты орофарингеальных осложнений, уменьшение горечи во рту и кашля, раздражения слизистой и охриплости голоса. Кроме того, наличие спейсера делает возможным использование дозированных аэрозолей у детей, пожилых лиц и у пациентов с затрудненным координированием процесса вдоха и ингаляции препарата.

Триамцинолон ацетонид (азмакорт) наиболее часто используется в США. Достаточно широкий диапазон используемых доз (от 600 мкг до 1600 мкг в 3-4 приема) позволяет использовать этот препарат у больных с наиболее тяжелым течением астмы.

Будесонид относится к препаратам пролонгированного действия и по сравнению с беклометазоном активнее по противовоспалительной активности в 1,6-3 раза. Представляет интерес то, что препарат выпускается в 2-х лекарственных формах для ингаляционного использования. Первая – традиционный дозированный ингалятор, содержащий 50 и 200 мкг будесонида в одном вдохе. Вторая форма – турбохалер, специальное ингаляционное приспособление, обеспечивающее введение препарата в порошкообразном виде. Создаваемый благодаря оригинальной конструкции турбохалера поток воздуха захватывает мельчайшие частицы порошка препарата, что приводит к значительному улучшению проникновения будесонида в бронхи мелкого калибра.

Флютиказона пропионат (фликсотид) ингаляционный ГКС с большей противовоспалительной активностью, выраженным аффинитетом к глюкокортикоидным рецепторам, меньшим проявлением системных побочных эффектов. Особенности фармакокинетики препарата находят отражение в высокой пороговой дозе – 1800-2000 мкг, только при превышении которой, могут развиваться системные побочные реакции.

Таким образом, ингаляционные ГКС являются одними из самых эффективных средств терапии больных с бронхиальной астмой. Их использование ведет к уменьшению симптомов и обострений бронхиальной астмы, улучшению функциональных легочных показателей, уменьшению бронхиальной гиперреактивности, снижению потребности в приеме бронхорасширяющих препаратов короткого действия, а также улучшению качества жизни больных бронхиальной астмой.

Таблица 4. Расчетные эквивалентные дозы (мкг) ингаляционных

Системные глюкокортикоиды

Системные глюкокортикоиды делятся на несколько групп:
■ По происхождению :
- природные (гидрокортизон);
- синтетические: (преднизолон, метилпреднизолон, триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон).
■ По продолжительности действия :
- препараты короткого (гидрокортизон), средней продолжительности (преднизолон, метилпреднизолон) и длительного (триамцинолон, дексаметазон, бетаметазон) действия.

Фармакокинетика

При приеме внутрь глюкокортикоиды хорошо всасываются из желудочно-кишечного тракта. Максимальная концентрация в крови создается через 1,5 ч.

Глюкокортикоиды связываются с белками плазмы:
а) с α1-глобулином (транскортином), образуя с ним комплексы, не проникающие в ткани, но создающие депо этих гормонов;
б) с альбуминами, образуя с ними комплексы, проникающие в ткани. Биологически активны только свободные глюкокортикоиды .
Они быстро выводятся из плазмы, легко проникают через гистогематические барьеры, в том числе гематоэнцефалический, плацентарный и в грудное молоко, накапливаясь в тканях, где сохраняют активность значительно дольше. На 25- 35% свободные глюкокортикоиды депонируются эритроцитами и лейкоцитами. Если гидрокортизон связывается с транскортином на 80-85%, с альбуминами - на 10%, то синтетические глюкокортикоиды связываются с белками на 60-70%, т.е. их свободная фракция, которая хорошо проникает в ткани, значительно больше. На количество глюкокортикоидов, проникающих в клетки, влияет также их способность связываться со специфическими внутриклеточными рецепторами.

Глюкокортикоиды подвергаются биотрансформации в печени, частично в почках и других тканях, в основном путем конъюгации с глюкуронидом или сульфатом. Выводятся они с желчью и с мочой путем клубочковой фильтрации и на 80-90% реабсорбируются канальцами. 20% дозы выводится почками в неизмененном виде. Небольшая часть (в среднем 0,025%) дозы внутривенно введенного преднизолона выделяется с материнским молоком. При этом снижение концентрации глюкокортикоида в грудном молоке происходит быстрее, чем в сыворотке крови. Период полувыведения (табл. 6.2) из плазмы (Т1/2) гидрокортизона составляет 60-90 мин, преднизона, преднизолона и метилпреднизолона - 180-200 мин, триамцинолона и флюокортолона - 210 мин, дексаметазона, бетаметазона и параметазона - 190- 300 мин. То есть элиминация синтетических глюкокортикоидов , особенно фторированных, происходит медленнее, и они оказывают большее угнетающее действие на кору надпочечников. Период полувыведения из тканей гидрокортизона составляет 8-12 ч, преднизона, преднизолона и метилпреднизолона - 12-36 ч, триамцинолона и флюокортолона - 24- 48 ч, дексаметазона и бетаметазона - 36-54 ч (до 72 ч).